夏XX与安庆市医疗保险基金管理中XX工伤保险待遇核定纠纷一审行政判决书

原告：夏XX，女，汉族，住安庆市。

委托代理人：方XX，安徽XX律师。

被告：安庆市医疗保险基金管理中XX，住所地安庆市棋盘山XX。

负责人：钱XX，主任。

委托代理人：岑XX，该中心干部。

委托代理人：郑柏星，安徽XX律师。

原告夏XX诉被告安庆市医疗保险基金管理中XX工伤保险待遇核定一案，于2015年2月10日向本院提起行政诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年3月18日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人方XX、被告的委托代理人岑XX、郑柏星等到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称：其女王X系安庆XX公司职工。2011年5月17日上午5时45分，王X骑电动车上班途中，途经S228省道86KM＋30M处斑马线附近路段时，被操龙友驾驶的皖HXXX号中型货车碰撞致伤，经市立医院抢救无效，于当日11时死亡。安庆市交警三大队认定：操龙友负事故全部责任。2011年7月11日，安庆市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书，认定王X属工亡。用人单位安庆XX公司为王X办理了工伤保险手续，并交纳了保险费用。工伤认定下达后，用人单位及原告根据《工伤保险条例》相关规定，多次要求被告履行法定职责，落实工伤保险待遇，但被告以交通事故应由侵权人赔偿，工伤待遇不能重复赔偿为由，拒绝赔偿。2012年5月28日，原告向安庆市迎江区人民法院起诉，法院判决被告对原告的工伤保险待遇核定申请予以处理。2013年8月27日，被告作出核定：对王X的工伤保险待遇不予补差。原告认为被告重新作出的具体行政行为无法律依据，应予撤销，判令被告支付原告因王X工亡的一次性工亡补助金、丧葬补助金合计450194元；案件受理费由被告承担。

原告在法定期限内向法庭提交了以下主要证据：

1、原告、王X户口簿复印件，证明原告及王X的身份情况；

2、安庆市公安局交通警察支队三大队作出的安（叁）公交认字2011Z第002号《道路交通事故认定书》、王X的死亡证明书，证明2011年5月17日，王X在上班途中因交通事故死亡；

3、安庆市人力资源和社会保障局的宜认字（2011）00231号《工伤认定决定书》，证明王X被认定为工亡；

4、2013年8月27日，被告的《一次性工亡、丧葬补助金核定表》，证明被告作出的核定行为无法律依据。

被告辩称：一、被告作出的工伤保险待遇核定程序合法。原告曾向被告递交工伤保险待遇核定申请，要求对王X的工伤保险待遇予以核定、支付，并向安庆市迎江区人民法院提起过诉讼，法院经审理作出了（2012）迎行初字00016号《行政判决书》。此后，原告根据被告要求提供补正材料，被告审核后，于2013年8月27日作出《一次性工亡、丧葬补助金核定表》，并向原告送达。

二、被告核定并扣减原告一次性工亡补助金、丧葬补助金符合规定。

1、《工伤保险条例》规定的是补偿而非赔偿。该条例第一条规定：为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复……制定本条例。显然，这种补偿是对受害人的经济损失填满，而不是赔偿，更不是因损失获得额外收益，而双重赔偿大于职工实际损失，造成在单位受到伤害的职工和在交通道路上受到伤害的职工获赔数额不平等，违背“受害人不应因遭受侵害获得意外收益”的准则。

2、根据《工伤保险条例》第三十九条第一款第（一）、（三）项的规定，原告因王X工亡获得一次性工亡补助金和丧葬补助金的数额应为397813元，现原告从侵权人处已经获赔708930.5元，该数额远远高于工伤保险待遇数额。

《社会保险法》第四十二条：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付的，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条：个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。显然，上述规定赋予了被告扣减及追偿的权利，故被告对原告申请的工伤保险待遇采取补足差额的方式，在本案中不予支付一次性工亡补助金、丧葬补助金符合法律规定。

3、原告要求支付一次性工亡补助金、丧葬补助金与其他规定不符。

《安徽省高级人民法院关于审理人身损害若干问题的指导意见》第二十条规定：因他人侵权行为受到伤害，同时又构成工伤的，当事人获得工伤待遇后又向侵权人要求人身损害赔偿的，应予支持。当事人获得人身损害赔偿后，又要求工伤待遇的，应予支持。工伤待遇中以货币形式支付的，可以扣除第三人已经实际赔偿的部分，但营养费、精神抚慰金不应扣除。

另现行工伤保险为地方统筹，《安庆市人民政府办公室关于贯彻安徽省实施工伤保险条例办法的若干意见》第七条规定：由于第三人的原因造成工伤，应首先申请民事赔偿，其中应获得民事赔偿低于工伤保险待遇，而向工伤保险部门提出申请的，工伤保险部门应予受理，由工伤保险基金补足差额部分。

故被告对原告采取补足差额的方式核定工伤保险待遇符合上述规定。

三、工伤保险待遇核定系行政行为，原告诉请的是要求被告履行法定职责，其要求法院判决支持具体数额没有法律依据。

综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。

被告向法庭提交了以下主要证据及法律依据：

一、法定职权的依据：《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第（五）项。

二、工伤保险待遇核定的程序合法

（1）《要求核定并支付工伤保险待遇申请书》；

（2）《一次性工亡、丧葬补助金核定表》及《送达回证》。

三、工伤保险待遇核定的事实依据

（1）安庆市公安局交通警察支队三大队安（叁）公交认字2011Z第002号《道路交通事故认定书》；

（2）安庆市中级人民法院（2011）宜民一终字第00128号《民事判决书》；

（3）安庆市迎江区人民法院（2012）迎行初字第00016号《行政判决书》；

（4）安庆市人力资源和社会保障局的宜认字（2011）00231号《工伤认定决定书》。

四、工伤保险待遇核定的法律依据

《工伤保险条例》第一条、《社会保险法》第四十二条。

经庭审质证，本院对当事人递交的证据及法律依据作如下确认：

原告提交的证据1—3，具备证据的三性，本院予以认定。

原告提交的证据4中，对王X的工伤保险待遇作出不予补差的核定所依据的《工伤保险条例》第一条、《社会保险法》第四十二条，上述条款并未规定原告在获得民事赔偿后不再享受工伤保险待遇，故被告作出的不予补差的核定，适用法律错误，对原告提交的该份证据的证明效力，本院予以认定。

被告提交了法定职权的依据，原告亦无异议，本院予以认定。

被告提交的证据二，能够证明被告对工伤保险待遇予以核定的程序符合《工伤保险条例》的有关规定，且原告亦无异议，本院予以认定。

被告提交的证据三，具备证据的三性，本院予以认定。

被告提交的法律依据，并未规定原告在获得民事赔偿后不再享受工伤保险待遇，故被告作出的不予补差的核定，适用法律错误，本院不予认定。

本院根据当事人的陈述及采信的证据，确认以下案件事实：

原告之女王X系安庆XX公司职工。2011年5月17日上午5时45分，王X骑电动车上班途中，途经S228省道86KM＋30M处斑马线附近路段时，被操龙友驾驶的皖HXXX号中型货车碰撞致伤，经市立医院抢救无效，于当日11时死亡。安庆市交警三大队认定：操龙友负事故全部责任。2011年7月11日，安庆市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书，认定王X属工亡。工伤认定下达后，安庆XX公司及原告根据《工伤保险条例》相关规定，要求被告履行法定职责，落实工伤保险待遇，被告以交通事故应由侵权人赔偿，工伤待遇不能重复赔偿为由，拒绝支付。后原告以被告不履行法定职责为由，向本院提起行政诉讼，2012年8月20日，本院作出（2012）迎行初字第00016号行政判决，要求被告对原告的工亡待遇核定申请予以处理。2013年8月27日，被告作出对王X的工伤保险待遇不予补差的核定并予以送达原告。原告不服，再次向本院提起行政诉讼。

本案争议的焦点是：被告针对原告之女王X所作的工伤保险待遇不予补差的行为是否合法？

本院认为：工伤赔偿请求权基础是劳动者因发生工伤事故获得的一种社会保险利益，工伤保险损害赔偿实行无过错责任原则，有社会保险性质；而第三人侵权损害赔偿请求权基础是劳动者因第三人侵权致害而取得，侵权损害赔偿实行的是民法的填平原则、过错原则和过失相抵原则，二者权利基础及归责原则均不同。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。从中可知法律允许两种请求权同时行使。原告之女王X经安庆市人力资源和社会保障局认定为工亡，根据《工伤保险条例》第三十九条第一款第（一）项、（三）项之规定，被告应支付原告丧葬补助金、一次性工亡补助金。被告提交的相关法律依据，并未规定原告在获得民事赔偿后不再享受工伤保险待遇，故被告认为其作出的工伤保险待遇核定合法的辩解意见不能成立，本院不予支持。但原告请求本院判令被告支付工伤保险待遇的具体数额，因核定工伤保险待遇的具体数额系被告的行政职责，具体数额应由被告核定，对原告的该项请求，不予支持。

综上所述，为监督行政机关依法行政，维护公民的合法权益，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第2目、《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第五十六条第（四）项、第六十条第一款之规定，判决如下：

一、撤销被告安庆市医疗保险基金管理中XX于2013年8月27日对原告之女王X作出的一次性工亡、丧葬补助金核定。

二、被告在本判决生效后30日内作出核定、支付原告一次性工亡、丧葬补助金的具体行政行为。

三、驳回原告要求本院判令被告支付王X一次性工亡补助金、丧葬补助金合计450194元的诉讼请求。

案件受理费50元，由被告安庆市医疗保险基金管理中XX负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。

审　判　长　　晋德忠

审　判　员　　李　蕊

人民陪审员　　陈XX

书　记　员　　祁XX

附本案适用的法律条文：

《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第2目：具体行政行为有下列情形之一的，判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出具体行政行为：适用法律、法规错误的；

《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第五十六条第（四）项：有下列情形之一的，人民法院应当判决驳回原告的诉讼请求：其他应当判决驳回诉讼请求的情形。

第六十条第一款：人民法院判决被告重新作出具体行政行为，如不及时重新作出具体行政行为，将会给国家利益、公共利益或者当事人利益造成损失的，可以限定重新作出具体行政行为的期限。