何X诉安庆市医疗保险基金管理中XX工伤保险待遇核定支付一审行政判决书

原告：何X，男，汉族，住安庆市。

委托代理人：何X，住址同上。

被告：安庆市医疗保险基金管理中XX，住所地安庆市棋盘山XX。

负责人：钱XX，主任。

委托代理人：岑XX，该中心干部。

委托代理人：郑柏星，安徽XX律师。

原告何X诉被告安庆市医疗保险基金管理中XX工伤保险待遇核定支付一案，于2014年10月29日向本院提起行政诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年12月5日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人何X、被告的委托代理人岑XX、郑柏星等到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称：2011年10月8日，其遭遇交通事故。经安庆市人力资源和社会保障局认定为工伤并确认为四级伤残。2014年6月20日，被告作出《安庆市工伤（亡）待遇支付审批表》，核算原告一次性伤残补助金为零。原告对此不服，向安庆市人力资源和社会保障局申请行政复议。2014年10月13日，该局作出复议决定，维持被告作出的审批决定。

原告认为，1、根据《工伤保险条例》第三十五条第一款第（一）项规定，职工因公致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资。故被告拒绝支付原告一次性伤残补助金没有履行《工伤保险条例》确定的法定职责。2、被告依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条和《安徽省高级人民法院审理人身损害赔偿案件若干问题的指导意见》第二十条第一款，作出不予支付的决定，其适用法律错误。因上述依据均未赋予被告扣除一次性伤残补助金的权力，被告在适用法律过程中，对法律条文的理解存在偏差；上述依据均为《工伤保险条例》的下位法，不能剥夺原告享有的《工伤保险条例》授予的权利。3、依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条：职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。故被告应当支付原告一次性伤残补助金。

综上，请求人民法院判令被告履行法定职责，核算并向原告发放一次性伤残补助金。

原告在法定期限内向法庭提交了以下主要证据：

1、原告身份证复印件，证明原告的身份情况。

2、2011年11月29日，安庆市人力资源和社会保障局出具的编号为宜认字（2011）00481号《工伤认定决定书》，证明何X被认定为工伤。

3、2013年11月21日，安庆市劳动能力鉴定委员会出具的编号为宜工鉴字（2013）575号《职工因工劳动能力鉴定结论通知书》，证明何X劳动能力障碍鉴定为伤残四级。

4、2014年6月20日，被告作出的《安庆市工伤（亡）待遇支付审批表》，证明被告未支付原告的一次性伤残补助金。

5、2014年10月13日，安庆市人力资源和社会保障局作出的宜人复决字（2014）第3号《行政复议决定书》，证明该局维持了被告作出的工伤待遇审批决定。

被告辩称：1、被告作出的具体行政行为程序合法。2014年6月17日，原告所在单位安庆市XX公司向被告提出工伤待遇核定申请，要求对原告的工伤保险待遇予以核定与支付，结合其递交的材料，被告于2014年6月20日，作出《安庆市工伤（亡）待遇支付审批表》，并对核定应支付的伤残津贴自2013年12月起算并支付至今。2、被告核定原告伤残津贴的数额为1314元／月，事实清楚，法律规定明确。2011年10月8日，原告发生交通事故遭受伤害，其在2010年10月至2011年6月期间的月缴费基数为1598元；2011年7月至9月期间月缴费基数为2215元。根据《工伤保险条例》第六十四条第二款“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资”规定，故其遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资为1752元。结合《工伤保险条例》第三十五条第一款第（二）项“从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：四级伤残为本人工资的75%”的规定，原告应享受伤残津贴的数额为1314元。3、被告从2013年12月起算并支付津贴符合法律规定。原告的劳动能力鉴定结论于2013年11月21日作出，被鉴定为四级伤残。根据《工伤保险条例》第三十五条第一款规定：“职工因公致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为四级伤残为本人工资的75%。4、被告选择扣减原告一次性伤残补助金符合规定。何X因交通事故致伤，属于第三人侵权造成，且第三人应赔付644309.48元，其中残疾赔偿金为185011.20元，远远高于工伤保险中一次性伤残补助金应赔付数额36792元（1752元×21个月）。鉴于原告已从侵权损害中获得赔偿，根据《社会保险法》第四十二条：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。”故被告在扣减及追偿的权利中选择扣除应当由第三人承担的部分，即在本案中不予支付一次性伤残补助金36792元符合法律规定。5、原告主张亦与其他规定不符。《安徽省高级人民法院审理人身损害赔偿案件若干问题的指导意见》第二十条规定：“因他人侵权行为受到伤害，同时又构成工伤的，当事人获得工伤待遇后又向侵权人要求人身损害赔偿的，应予支持。当事人获得人身损害赔偿后，又要求工伤待遇的，应予支持。工伤待遇中以货币形式支付的，可以扣除第三人已经实际赔偿的部分，但营养费、精神抚慰金不应扣除。”且现行工伤保险为地方统筹，2014年9月2日颁布施行的《安庆市人民政府办公室关于贯彻安徽省实施工伤保险条例办法的若干意见》【宜政办（2014）30号】第七条亦规定“由于第三人的原因造成工伤，应首先申请民事赔偿。其中应获民事赔偿低于工伤保险待遇的，而向工伤保险部门提出申请的，工伤保险部门应予受理，由工伤保险基金补足差额部分”。

综上所述，被告作出的工伤保险待遇核定事实清楚、适用法律正确、程序合法，请求法院予以维持。

被告向法庭提交了以下主要证据及法律依据：

一、法定职权的依据：

1、《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第（五）项。

2、《事业单位法人证书》、《中华人民共和国组织机构代码证》。

二、程序合法

1、2014年6月17日，《安庆市工伤保险待遇申请表》、《2014年度工伤申领待遇登记表》，证明原告所在单位安庆市XX公司向被告提出工伤待遇核定申请。

2、2014年6月20日，被告作出《安庆市工伤（亡）待遇支付审批表》，证明被告作出对原告工伤保险待遇不予补差的核定。

三、事实依据

1、原告何X的身份证复印件；

2、2011年11月1日，宿松县公安局交通警察大队作出安公交认字（2011）第00177号《道路交通事故认定书》，证明何X在该起交通事故中无责任。

3、2011年11月29日，安庆市人力资源和社会保障局作出的编号为宜认字（2011）00481号《工伤认定决定书》，证明何X被认定为工伤。

4、2013年11月21日，安庆市劳动能力鉴定委员会作出的编号为宜工鉴字（2013）575号《职工因工劳动能力鉴定结论通知书》，证明何X劳动能力障碍鉴定为伤残四级。

5、2014年1月23日，安庆市迎江区人民法院（2013）迎民一初字第00478民事判决书，证明何X因交通事故致残，获得人身损害赔偿数额为644309.48元的事实。

6、2014年3月31日的履行协议，证明何X与安庆市公路工程处就迎江区人民法院的民事判决达成协议。

7、安庆市社会保险费征缴稽核中心出具的证明。

上述7份证据证明原告系交通事故所致伤害且第三人应赔付644309.48元，其中残疾赔偿金为185011.2元，赔偿数额远远高于工伤保险中一次性伤残补助金应赔付数额36792元；原告被认定为工伤及劳动功能障碍鉴定为四级的事实。

四、法律依据

《工伤保险条例》第一条、第三十五条、第四十六条、第六十四条；《社会保险法》第四十二条；《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条、第十二条。

经庭审质证，本院对当事人递交的证据及法律依据作如下确认：

1、原告提交的证据1—5，具备证据的三性，本院予以认定。

2、被告提交了法定职权的依据，原告亦无异议，本院予以确认。

3、被告提交的证据二，能够证明其工伤待遇核定程序符合《工伤保险条例》的相关规定，本院予以认定。

4、被告提交的证据三，具备证据的三性，本院予以认定。

5、被告提交的法律依据及条款，并无原告在获得民事赔偿后不再获得工伤保险赔偿的相关规定，本院不予确认。

本院根据当事人的陈述及采信的证据，确认以下案件事实：

原告何X系安庆市XX。2011年10月8日上午9时30分，其在S213白洋河至竹墩段公路改建工程K6＋875路段右侧砼施工现场检查施工质量时，不慎被砼运输农用车倒车卸货时撞到，致其左侧上下肢碾压受伤。经医院诊断为失血性休克；左手毁损伤；左肱骨下端骨折；左胫骨下端骨折；左内踝骨折；左桡骨下端骨折；左小腿大片皮肤挫伤。2011年11月1日，宿松县公安局交通警察大队作出安公交认字（2011）第00177号《道路交通事故认定书》，认定何X在该起事故中无责。2011年11月29日，安庆市人力资源和社会保障局作出编号为宜认字（2011）00481号《工伤认定决定书》，何X被认定为工伤。2013年11月21日，安庆市劳动能力鉴定委员会作出编号为宜工鉴字（2013）575号《职工因工劳动能力鉴定结论通知书》，证明何X劳动能力障碍鉴定为伤残四级。2014年1月23日，本院就何X诉被告陈XX、安庆市公路工程处、XX公司、安庆XX公司机动车交通事故责任纠纷作出民事判决，何X从安庆市公路工程处、XX公司共获赔644309.48元，其中残疾赔偿金为185011.2元。2014年6月17日，安庆市XX公司向被告提出工伤待遇核定申请，要求对何X工伤保险待遇予以核定及支付。同年6月20日，被告作出《安庆市工伤（亡）待遇支付审批表》，对原告申请的一次性伤残补助金支付额核定为0。原告不服，向安庆市人力资源和社会保障局申请行政复议，2014年10月13日，该局作出宜人复决字（2014）第3号《行政复议决定书》，维持被告作出的核定。原告不服，故诉至来院。

本院认为：工伤赔偿请求权基础是劳动者因发生工伤事故获得的一种社会保险利益，工伤保险损害赔偿实行无过错责任原则，有社会保险性质；而第三人侵权损害赔偿请求权基础是劳动者因第三人侵权致害而取得，侵权损害赔偿实行的是民法的填平原则、过错原则和过失相抵原则，二者权利基础及归责原则均不同。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。从中可知法律允许两种请求权同时行使。原告何X所受事故伤害符合《工伤保险条例》相关规定，经认定属于工伤，其劳动功能障碍鉴定为伤残四级，根据《工伤保险条例》第三十五条第一款第（一）项的规定，被告应按伤残等级支付原告一次性伤残补助金。

被告提交的相关法律依据，并未规定原告在获得民事赔偿后不再获得工伤保险的赔偿，故被告认为其作出的工伤保险待遇核定系合法的辩解意见不能成立，本院不予支持。

综上所述，为监督行政机关依法行政，维护公民的合法权益，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第2目、《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第六十条第一款之规定，判决如下：

一、撤销被告安庆市医疗保险基金管理中XX于2014年6月20日对原告何X作出的工伤保险待遇支付审批决定。

二、被告在本判决生效后30内作出核定、支付原告何X一次性伤残补助金的具体行政行为。

案件受理费50元，由被告安庆市医疗保险基金管理中XX负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。

审　判　长　晋　　德　　忠

审　判　员　李　　　　　蕊

人民陪审员　丁　　　　　敏

书　记　员　祁XX（实习）

附本案适用的法律条文：

《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第2目：具体行政行为有下列情形之一的，判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出具体行政行为：适用法律、法规错误的。

《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第六十条第一款：人民法院判决被告重新作出具体行政行为，如不及时重新作出具体行政行为，将会给国家利益、公共利益或者当事人利益造成损失的，可以限定重新作出具体行政行为的期限。