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反诉人(本诉被告)___________________
被反诉人(本诉原告)________________
反诉请求：____________________________
事实与理由：_________________________(写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等)
证据和证据来源：_________________
此致
_______________人民法院
具状人：___________________
___________年___________月___________日
附：本反诉状副本______份
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