授权人:_________________
父亲___________,出生日期:_________________,现住址:_________________
母亲___________,出生日期:_________________,现住址:_________________
我_____________与我的妻子____________,特声明同意我们的______________________前往_______________________,并委托_______________________为其在_______________________的监护人。
特此声明。
授权人签名:_________________
父亲:_________________
母亲:_________________
_________年_______月_____日
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