两票制执行情况自查报告

________药业[________]第________号

签发：“两票制”自查报告

________食品药品监督管理局：

按照“________食药监化流(________)________号”要求，________药业有限公司于________年________月________日成立了两票制自查自纠小组，并于________年________月________日，对本公司贯彻实施两票制工作进行了认真的自查。自查结果如下：

______________药业有限公司

注册资本：________万元。

注册地址：________________________。

经营范围：中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、蛋白同化制剂、肽类激素。

公司机构内设为：

董事会领导下的总经理负责制，下设________个科室，即质管科、业务科、储运科、财务科、行政科。公司现有员工________人，其中药学、中药学专业技术人员________人，占职工总数的________。其中执业药师________人，主管中药师________人，药师________人，药士________人。从事质量管理、验收、养护、计量工作的专职人员共________人，占企业总人数的________%。公司作为一个________级药品批发公司，主要从事基本药物的配送业务，销售对象是县属区域内的医疗卫生单位，经营配送的药品主要是“________药品集中招标采购平台”中标的品种。

1.公司药品销往的县级公立医院：________人民医院、________中医院、________第三人民医院，从________年_________月________日起，按照“两票制”的相关要求，全部做到销售药品“两票制”。

2.公司销往的基层公立医院：________卫生院、________生院、________卫生院、________卫生院、________卫生院暂未实行“两票制”，所供应品种均为________医药集中招标采购平台中标品种。

以上是本公司实行“两票制”的自查情况。

特此报告

________________药业有限公司

________年________月________日