敬老院赡养协议书的相关范本是怎么样的

协议总则
一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐”，各方经平等协商，签订本协议。
二、各方签约表明：                            
1、丙方经实地考察甲方，自愿安排乙方入住甲方，接受甲方提供的养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；
2、丙方同意作为乙方履行本合同条款的责任承担人；
3、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。
第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序
1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病；
2、入住程序：丙方及乙方应向甲方如实提供包括乙方的脾气秉性、既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。
第二条 服务地点
甲方提供养老服务的地点为：
第三条 服务对象自理能力
甲方根据乙方提供的健康状况口述以及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为       （在以下三种情况中选择一种）：
①生活自理的老人  
②生活半自理的老人  
③生活完全不能自理的老人。
第四条 收费  
养老服务费用
根据本合同第三条综合评测的自理情况，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月         元，所有相关费用由丙方支付。
第五条 甲方的权利及义务
一、甲方的权利：
1、为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间；
2、为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采
取紧急措施。
二、甲方的义务：  
1、在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；
2、在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求；
3、当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人；
4、允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便；
5、接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。
第六条 特别约定
1、出现疾病或事故等紧急事件的处理
（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120。甲方对乙方在医院期间的治疗及后果不承担任何责任。
（2）由此发生的一切费用均由乙方及丙方共同负担且丙方承担相关责任。
2、特殊情形责任的负担
（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害或伤亡，由乙方、丙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。
（2）本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病、意外摔倒或乙方因疾病、摔倒导致去世所产生的后果不承担责任。
（3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。
（4）按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担责任。
3、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任。
第七条  合同的解除
1、如果乙方无故拖欠各项费用超过两个月，经甲方催告后十日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方搬出所在的养老服务机构。如果乙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不搬出所在的养老服务机构，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。此种情况下解除合同，乙方及丙方除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用外，还应负担由此产生的诉讼费用，包括但不限于诉讼费、甲方聘请律师的实际支出等；
2、乙方严重违反甲方的规章制度，甲方有权解除本合同；
3、发生不可抗力或甲方破产等情况，合同自行终止；
4、乙方因疾病住院治疗，甲方应当主动询问乙方是否与甲方解除合同，此种情况下，乙方可解除本合同，无需承担提前解除合同的违约责任。如果乙方不提出解除本合同而要求保留床位或房间的，应照常向甲方交纳相关费用；
5、因甲方提出调整养老服务项目和（或）收费的方案，三方无法达成一致的，乙方可以解除合同；
6、乙方不适应居住或管理环境，提前十日可以提出解除合同，乙方及丙方应在十日内结清应付款项。
第八条  合同期限
经协商，确定本合同期限从       年   月  日起至      年    月   日止。
第九条   生效
本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。
甲方签字：
日期：
乙方签字：
日期：
丙方：我已认真阅读本合同所有条款，自愿为乙方支付相关费用并承担责任。
丙方签字：
日期：

甲方(养老服务机构):
法定代表人:
地址:
电话:
乙方(入住老人)姓名:
性别
家庭住址
丙方
姓名:
性别:
与乙方关系:
住址:
手机号:
鉴于:
1、 甲方 是成立的养老服务机构, 能够提供居住、 生活照料、 膳食、心理 /精神支持服务等一系列养老服务;
2、乙方经实地考察甲方,自愿入住甲方,接受甲方提供的专业养老服务,并愿 意向甲方支付相应费用;
3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人。
4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人,代理处理乙方在本合同项下的 相关事务,丙方对此表示同意。
为营造温馨、舒适、安全的生活环境,满足老年人“老有所养、老有所乐” 的需要, 本着诚实信用的原则, 经过友好协商, 就养老服务事宜, 自愿达成以下 协议条款,供各方遵照履行。
第一条:甲方接收乙方入住的条件及程序
1、入住条件:乙方无精神病、无传染性疾病。
2、入住程序:
(1)乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神 状况、自理能力等内容。
(2)乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院 进行体检的《体检报告》(体检项目包括:精神健康状况、传染性疾病)。
(3)自理能力测评
甲方根据乙方提供的健康状况、 体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评, 确 定乙方为 (在以下三种情况中选择一种):
①生活自理的老人 (1200元 /月)
②生活半自理的老人(1500元 /月)
③生 活完全不能自理的老人(2000元 /月)。
第二条 服务地点
1、甲方提供养老服务的地点为:矾山镇矾矿花圃五巷 9号
第三条 服务项目及质量标准
1、 甲方提供个人生活照料、 膳食、 心理 /精神支持、 安全保护、 环境卫生等服务。
2、乙方如选择其他服务项目,或因乙方的情况发生变化需要变
更服务项目,由三方另行协商并签署补充合同确定。
第四条 收费
1、 养老服务费用
(1)根据本合同第一条乙方所选择的服务项目,乙方入住养老院的养老服务费 标准为每月 元,计每年 元。
(2)所有相关费用由乙方支付,甲方应向乙方开具收据。
(3)上述养老服务费的支付时间为 。
第五条 甲方的权利、义务
1、甲方的权利
(1)按照本合同约定收取相关费用;
(2)按照公示的管理制度对乙方进行管理;
(3)为了乙方的健康和安全,有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方 入住的房间;
(4)为了乙方的健康和安全,在乙方出现紧急情况时,有权在通知丙方的同时 采取紧急措施。
2、甲方的义务
(1)按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务;
(2) 在提供服务的过程中, 尊重乙方, 保障乙方的人格尊严和人身、 财产安全;
(3)在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求;
(4)当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人;、
(5)接受乙 方和丙方对甲方的合理建议和监督。
第六条 特别约定
1、出现疾病或事故等紧急事件的处理
(1)如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故,甲方应及时通知丙方,同时 尽自身所能立即采取必要救助措施,及时联系 120。
(2)由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由
乙方负担,丙方承担连带责任。
2、特殊情形责任的负担
(1)乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务,食用在外自购食 品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害, 由乙方承担。 遇上述情况, 甲方应 及时通知丙方。
(2)本合同有效期内,乙方因自身身体原因患病的,甲方应在所提供服务和自 身能力的范围内积极救治, 但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不 承担责任。
(3)因不可抗力致乙方受到伤害,后果由乙、丙方承担。
(4)按照本合同约定,丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担连带 责任。
3、本合同关于乙、丙方权利义务的约定,并不免除对乙方有法定赡养义务的其 他人员的法定责任
第七条 合同期限
经协商,确定本合同期限为 年(月),从 年 月 日起
至 年 月 日止。
第八条 生效
本合同一式三份,甲、乙、丙方各一份,具有同等法律效力,自各方签字或盖章 后生效。
甲方法定代表人(签字):
日期:
乙方(签字、盖章或者按手印):
日期:
丙方:我已认真阅读本合同所有条款及附件, 自愿在乙方无力支付相关费用 时承担连带责任。
(签字或者盖章):
日期:
以上就是对敬老院赡养协议书的相关范本是怎么样的解释。