律师解析:
关于
医疗保险拒赔的若干常见情况
以下情况所产生的
医疗费用均无法纳入基本医疗保险的理赔范畴:1.患者未选择特定
医疗机构进行就诊、购药或者未能按照疾病种类以及特定程序入院与转院;2.该部分医疗费用属于其他
责任人应承担的法律责任,例如
医疗事故、交通事故等;3.由于
工伤事故或者女性职工生育而产生的医疗费用;4.由于个人行为
违法犯罪、醉酒、自我伤害、自我残害等多种原因导致的非正常伤害引发的医疗费用;5.擅自将证件、卡片借予他人使用或者利用他人证件、卡片进行非法就医的;6.未经授权擅自篡改处方、虚构或者开具过多的医疗费用账单,
冒充他人身份领取社会统筹基金的;7.由于个人原因,未能严格遵守医疗保险相关管理制度的;8.其他不符合医疗
保险理赔条件的责任。
法律依据:
《最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。
2、根据双方所订立的保险条款约定,如果不属于医保范围的药品,则保险公司可以不予赔偿。
3、如果车辆没有投保不计免赔险的,则保险公司对于相应的免赔范围内的损失不予赔偿。
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