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一、立遗嘱人：_________（身份基本情况）。
二、立遗嘱原因：_________
三、立遗嘱人的所有财产的名额、特征：_________。
四、立遗嘱人对身后所有财产的具体处理意见：_________（对于不动产，应写明财产坐落的地址）。
五、所立遗嘱的份数：_________。
立遗嘱人：___________
见证人：_____________
日期：___年___月___日
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