自诉拒执罪范文

自诉人：________________，女，________年________月________日出生，_____族，________市________公司职员，住________市________街________号。

被告人：________________，女，__________岁。

案由：拒执罪

诉讼请求：

(1)于__________应公开赔礼道歉、澄清事实，消除其言行所造成的恶劣影响;

(2)于__________应赔偿精神损失__________元。

事实和理由：

(应祥述犯罪事实，此略)

在此，我请求人民法院依据《中华人民共和国刑法》第246条关于诽谤罪的规定，并根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第170条和第171条之规定，对于__________的行为进行审判，维护我的合法权益。

主要证据和证据来源：

(1)证人证言两份。单位同事________和________各出具证言一份;

(2)住院证明一份。此致

_____________人民法院

自诉人：________________

代书人：________年________月________日

(附：本诉状副本二份)