临时监护人协议书

临时监护人协议书因不能履行对孩子的监管责任，经特委托其作为孩子的临时监护人，在监管期间，负责孩子的安全管理、生活料理和行为习惯的养成教育。

委托人：_________________

受委托人：_________________

受监护人：_________________

性别：_________________

身份证号：_________________

家庭住址：_________________

本委托监护协议书一式三份，委托人、受委托人和受监护人所在村(社区)委会各存一份。

委托人(签字)电话：_________________

受委托人(签字)电话：_________________

______年______月_____日