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关于车祸人伤不在医保范围内的药物理赔投诉问题

刘** 福建-南平 交通事故类鉴定咨询 2019.03.25 11:13:18 6823人阅读

发生了交通事故、对方是人寿的、那个理赔员说、医疗费用要扣除非医保的、只能理赔医保范围内、车祸伤又不能用医保、如果我去起诉对方以及保险公司、非医保的医疗费用是谁出(对方全责)。 我做了伤残鉴定内骨9级伤残、然后肩部根腰椎各10级伤残、目前看了14 然后后续大概2治疗 去年我这人均收入是1.5、福建农村户口、有奶奶一个、然后一年后还要取出钢板、这样的车祸人伤不在医保范围内的药物理赔投诉该怎么办?

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保险公司主张《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条第一款。
第十四条【机动车方垫付费用应予扣除原则】 保险公司对受害方承担的赔偿款数额应扣除机动车一方已支付给受害人的赔偿数额,审查保险公司是否履行了解释提示和明确说明义务

2019-03-25 11:19:18 回复
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根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定,“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证,结合病例和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议才应当承担相应的举证责任”。
该司法解释并无将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围之内,而只是给予赔偿义务人对医疗费的必要性和合理性提出异议的权利,异议成立的可以减少赔偿义务人因受害人非合理医疗开支部分的赔偿数额。因此,保险公司如果未能提供有效证据证明受害人的非医保用药属于不合理、不必要的治疗开支,就应当承担举证不能的法律后果。

2019-03-25 11:15:18 回复

无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;被保险人从事潜水您好、注射药物;被保险人犯罪或拒捕;被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动;被保险人妊娠、流产:被保险人自致伤害或自杀(被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外);被保险人挑衅或故意行为导致的打斗、被袭击或被谋杀,被保险人因下列行为导致的身故或伤残不属于保险责任:被保险人故意自伤,以吉祥人生全年综合保障计划为例,则要根据具体产品的条款而定;被保险人因妊娠(含宫外孕)、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;被保险人自致伤害或自杀(被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外)!在人身意外险理赔案件中;被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。而律图网全年综合意外101保障计划-幸福版的条款规定;被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品;被保险人酒后驾驶,责任免除内容有很多,具体包含被保险人的哪些行为、分娩、疾病、管制药物的影响期间、跳伞、攀岩,它的责任免除条款规定,被保险人的下列行为不属于保险责任、摔跤、武术比赛;被保险人醉酒或毒品,私自服用、涂用、药物过敏、中暑、外科手术;被保险人未遵医嘱、猝死;被保险人接受整容手术及其他内、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险

交通事故中的医疗费超出医保范围内的也需要赔偿。最高院关于审理人身损害赔偿案件的司法解释第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。  医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

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