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不知道怎么写工伤认定书,求工伤认定书填写范本

王* 辽宁-盘锦 工伤纠纷咨询 2017.10.23 20:10:30 2455人阅读

因为工作受伤,属于工伤,需要写工伤认定书,不是很明白怎么写,急求工伤认定书填写范本,谢谢各位好心人!

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个人工伤认定申请书范本
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××
请求事项:
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):××
××××年××月××日

2017-10-23 20:15:30 回复
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工伤认定书填写范本 :
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

2017-10-23 20:12:30 回复

工伤认定申请表(范本)
申请人:
华律网
受伤害职工:
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系人:
联系电话:
法律文书送达地址:
填表日期:年月日
劳动和社会保障部制
职工姓名:
性别:
出生年月:
身份证号码:
联系电话:
家庭住址:
邮政编码:
工作单位:
邮政编码:
法定代表人:
联系电话:
单位地址:
职业、工种或工作岗位:
参加工作:
时间:
申请工伤或视同工伤:
事故时间:
诊断时间:
伤害部位或疾病名称:
接触职业病危害时间:
接触职业病危害岗位:
职业病名称:
受伤害经过简述(可附页):
申请事项:
申请人签字:
年月日
受伤害职工或亲属意见:
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)
签字:
年月日
用人单位意见:
法定代表人签字:
印章
年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年月日

【劳动合同标准范本】
  编号:
  甲方(用人单位)__________ 法定代表人:__________ 地 址:__________ 联系电话:__________
  乙方(姓名)__________ 性别:__________ 文化程度/技能:__________ 身份证号码:__________ 住 址:__________ 联系电话:__________
  签 订 说 明
  
一、双方在签订本合同前应先认真阅读。本合同一经签订,即具有法律效力,双方必须严格履行。
  
二、本合同必须由用人单位(甲方)的法定代表人(或者委托代理人)和职工(乙方)签字或盖章,并加盖用人单位公章(或者劳动合同专用章)
  
三、本合同中的空栏由双方协商确定后填写,并不得违反法律、法规和相关规定;不需填写的空栏,划上“/”。
  
四、工时制度分为标准工时、不定时、综合计算工时三种。实行不定时、综合计算工时工作制的,应经劳动保障部门批准。
  
五、本合同未尽事宜,可另行签订补充协议,作为本合同的附件一并履行。
  
六、本合同必须认真填写,字迹清楚、文字简练、准确,并不得擅自涂改。
  
七、本合同(含附件)签订后,甲、乙双方各执一份备案,交乙方的不得由甲方代为保管。
  根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》和有关法律规定,甲乙双方经平等协商一致,自愿签订本合同,共同遵守本合同所列条款。
  
一、合同的类型和期限
  第一条 本合同期限采用下列 方式(选择一项)
  A.有固定期限合同。期限 个月,自 年 月 日至 年 月 日。本合同期满后,双方同意继续履行的,本合同从期满之日起自动向后顺延30天。30天到期后双方仍未就新的合同达成合意的,本合同终止履行。
  B.无固定期限合同。自 年 月 日起。 
二、试用期
  第二条 双方同意按以下第 种方式确定试用期(试用期包含在劳动合同期限内)
  
1、无试用期
  
2、试用期从 年 月 日起至 年 月 日止。 (劳动合同期限三个月以上不满一年的,试用期不得超过一个月;劳动合同期限在一年以上不满三年的,试用期不得超过两个月;三年以上固定期限和无固定期限的劳动合同,试用期不得超过六个月。)
  第三条 录用条件为:
  A. 文化知识: . B. 身体状况: . C. 劳动技能: . D. 工作能力: . E. 团队精神: . F. 其他: .
  第四条 乙方在试用期内解除劳动合同,应提前三日通知甲方。
  
三、工作内容和工作地点
  第五条 乙方同意根据甲方工作需要,担任 岗位(工种)的工作。乙方工作应达到甲方所要求的工作标准。有下列情况之一的,乙方须同意甲方对乙方工作工作岗位的调整:
  
1、甲方根据经营需要的;
2、乙方不能胜任工作的;
  
3、乙方因休长假被别人取代工作岗位的;
  
4、其他原因确实需要调整工作岗位的。
  第六条 乙方的工作地点: ,以下情况,甲方有权变更乙方的地点:
  
1、甲方经营场所变更的;
  
2、由于甲方的经营需要须变更乙方工作地点的;
  
3、以上情况若乙方拒绝变更工作地点的,甲方可视其单方面解除劳动合同。
  
四、工作时间和休息休假
  第七条 甲方安排乙方实行第 项工作制度。
  
1、标准工作制:甲方安排乙方每日工作时间不超过八小时,每周不超过四十小时。甲方保证乙方每周至少休息一日。甲方由于工作需要,经与工会和乙方协商后可以延长工作时间,一般每日不得超过一小时。因特殊需要延长工作时间的,在保障乙方身体健康的条件下,延长工作时间每日不得超过三小时,每月不得超过三十六小时。
  
2、综合计算工时工作制。
  
3、不定时工作制。
  第八条 乙方在合同期内享受法定节假日、公休日、年休假以及婚丧、生育等有薪假期的待遇。
  
五、劳动报酬
  第九条 按照按劳分配的原则,甲方的工资结构为基本工资+奖金+补贴,乙方的基本工资为 元,其试用期的基本工资为 元(试用期工资不得低于甲方相同岗位最低档工资或者本合同约定工资的百分之八十,并不得低于甲方所在地的最低工资标准),奖金和补贴根据甲方效益和乙方工作绩效而定。合同期内,甲方每月 日前以货币形式支付乙方上月工资。若甲方未按时支付或乙方认为甲方未按时支付的,则视为甲方以书面形式告知乙方拒付工资日期。
  第十条 甲方安排乙方加班加点工作,应按国家规定的标准安排补休或者支付加班加点工资。加班加点工资发放时间为 .
  
六、保险福利待遇
  第十一条 合同期内,甲、乙双方应按国家和地方有关规定,参加社会保险,按时足额缴纳和代扣代缴乙方的社会保险费。乙方须在入职时向甲方交齐相关办理社会保险的资料。
  第十二条 乙方患病或非因工负伤,其病假工资、疾病救济费和医疗待遇按照国家和地方有关规定及甲方实施办法执行。
  第十三条 甲方可以根据本单位的具体情况,依法制定内部职工福利待遇实施细则。乙方有权以此享受甲方规定的福利待遇。
  
七、劳动保护、劳动条件、职业培训和劳动纪律
  第十四条 甲方必须建立健全劳动安全卫生制定和操作规程、工作规范,并对乙方进行安全卫生教育,杜绝违章操作和违章指挥。
  第十五条 甲方为乙方提供必要的劳动条件以及安全卫生的工作环境。甲方对可能产生职业病危害的岗位,应当向乙方履行告知义务,并做好劳动过程中职业病危害的预防工作。
  第十六条 实行对女工和未成年工的特殊保护和女职工在孕期、产期、哺乳期间,甲方按国家规定为其提供劳动保护。
  第十七条 甲方应根据需要对乙方进行必要的职业培训或为乙方接受职业培训提供必要的条件。
  第十八条 甲方应当依法制定和健全内部规章制度和劳动纪律,依法对乙方进行规范和管理。
  第十九条 乙方应严格遵守甲方乙方制定的各项规章制度,服从甲方的管理。
  
八、劳动合同的变更、解除、终止及续订
  第二十条 有下列情形之一的,甲乙双方应变更劳动合同并及时办理变更合同手续:
  
1、甲乙双方协商一致的;
  
2、订立本合同所依据的客观情况发生重大变化,致使本合同无法履行的;
3、订立本合同所依据的法律、法规、规章发生变化的。
  第二十一条 有下列情形之一的,甲方可以解除本合同,但是应当提前三十日以书面形式通知乙方或者额外支付乙方一个月工资:
  
1、乙方患病或者非因工负伤,医疗期满后,不能从事原工作也不能从事由甲方另行安排的工作的;
  
2、乙方不能胜任工作,经过培训或者调整工作岗位仍不能胜任工作的,如在绩效考核中,考核不合格后经培训仍被考核为不合格的等等;
  
3、本合同订立时所依据的客观情况发生重大变化,致使本合同无法履行,经当事人协商不能就变更本合同达成协议的。
  第二十二条 乙方有下列情形之一的,甲方可以随时解除本合同,且不负经济补偿责任:
  
1、在试用期间被证明不符合录用条件的;
  
2、严重违反甲方规章制度的,按规章制度规定可以解除劳动合同的;
  
3、严重失职,营私舞弊,对甲方利益造成一千元(含)以上重大损害的;
  
4、被依法追究刑事责任的;
  
5、同时与其他用人单位建立劳动关系,对完成本单位的工作任务造成严重影响,或者经用人单位提出,拒不改正的;
  
6、以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危,使甲方在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同的;如因乙方未能在30天内提供其被录用的相关资料,致使甲方无法办理录用及社会保险缴纳手续的;乙方被查实在应聘时向甲方或用工单位提供的其个人资料是虚假的,包括但不限于:工作经历、离职证明、身份证明、户籍证明、学历证明、体检证明等是虚假或伪造的;应聘前患有精神病、传染性疾病及其它严重影响工作的疾病而在应聘时未声明的;应聘前曾受到其它单位记过、留厂察看、开除或除名等严重处分,或者有吸毒等劣迹而在应聘时未声明的;应聘前曾被劳动教养、拘役或者依法追究刑事责任而在应聘时未声明的等等;
  
7、法律、法规规定的其他情形。
  第二十三条 乙方有下列情形之一的,甲方不得依据第二十一条约定解除本合同:
  
1、在甲方患职业病或者因工负伤并被确认丧失或者部分丧失劳动能力的;
  
2、患病或者非因公负伤,在规定的医疗期内的;
  
3、女职工在孕期、产期、哺乳期内的;
  
4、乙方从事接触职业病危害作业未进行离岗前职业健康检查,或者疑似职业病在诊断或医学观察期间的;
  
5、在甲方连续工作满十五年,且距法定退休年龄不足五年的;
  
6、法律、行政法规规定的其他情形。
  第二十四条 下列情形之一的,乙方可以解除本协议:
  
1、未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的;
  
2、甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的;
  
3、甲方未按照劳动合同约定支付劳动报酬的;
  
4、未依法为劳动者交纳社会保险的;
  
5、甲方的规章制度违反法律、法规的规定,损害劳动者权益的;
  
6、甲方违章指挥、强令冒险作业危及乙方人身安全的。
  第二十五条 有下列情形之一的,本合同终止:
  
1、本合同期满的;
  
2、甲方破产、被吊销营业执照、责令关闭、解散或者被撤销的;
  
3、乙方退休、退职、死亡、被宣告死亡或者被宣告失踪的;
  
4、甲乙双方实际已不履行本合同满三个月的;
  
5、法律、行政法规规定的其他情形。
  第二十六条 本合同期满或者当事人约定的合同终止条件出现,乙方有本合同第二十三条规定情形之一的,同时不属于本合同第二十二条约定的,本合同期限顺延至相应情形消失。
  第二十七条 乙方要求解除劳动合同,需提前30日(部门副经理以上级别需提前60天)以书面形式通知甲方,并办理解除劳动合同手续。但乙方所承担的工作尚未完成,工作无法交接,马上离去会给甲方造成经济损失的,乙方暂不能解除劳动合同;乙方给甲方造成经济损失尚未处理完毕或因其它问题在被审查期间的,乙方不得解除劳动合同。
  第二十八条 本合同终止或解除,甲方应当在解除或者终止本合同时出具解除或者终止劳动合同的证明,并在十五日内为乙方办理档案和社会保险关系转移手续,不得无故拖延或拒绝。
  第二十九条 本协议期满,即行终止,任何一方需要续订合同时,在合同终止前一个月,经过对方同意后,可办理续签手续。
  第三十条 连续订立二次固定期限劳动合同,除乙方提出订立固定期限劳动合同外,应当签订无固定期限劳动合同。
  
九、经济补偿和违约责任
  第三十一条 甲方违反本合同约定的条件解除本合同或由于甲方原因订立的无效劳动合同,法律有明确规定的,按照法律规定支付相应的经济补偿金或赔偿金;法律没有明确规定的,给乙方造成损害的,应按损失程度承担赔偿责任。
  第三十一条 合同期内,乙方提前解除本合同的,除本合同第二十四条规定的情形外,甲方有权要求乙方赔偿下列费用:
  
1、甲方招收录用其所支付的费用;
  
2、如果试用期满,在合同期内,甲方可以要求乙方支付培训费用,具体支付方法是:约定服务期的,按服务期等分出资金额,以乙方已履行的服务期限递减支付;没约定服务期的,按劳动合同期等分出资金额,以乙方已履行的合同期限递减支付;没有约定合同期的,按5年服务期等分出资金额,以职工已履行的服务期限递减支付;双方对递减计算方式已有约定的,从其约定。
  
十、补充条款和特别约定
  第三十二条 乙方应当保守甲方的商业秘密,商业秘密系指不为公众所知悉,能为甲方带来经济利益,具有实用性并经甲方采取保密措施的技术秘密和经营信息。包括但不限于下述内容:
  
1、技术信息。技术信息的范围一般包括技术方案、工程设计、电路设计、制造方法、配方、工艺流程、技术指标、计算机软件、数据库、试验结果、图纸、样品、样机、模型、模具、操作手册、技术文档、涉及商业秘密的业务函电等等。
  
2、经营信息。经营信息的范围一般包括客户名单、营销计划、采购资料、定价政策、不公开的财务资料、进货渠道、产销策略、招投标中的标的及标书内容等。
  
3、公司依照法律规定(如在缔约过程中知悉的对方当事人的秘密)和有关协议的约定(如技术合同等)对外应承担保密义务的事项等。
  第三十三条 补充条款:(根据需求调整内容)
  
1、若因工作需要在项目现场工作时,工作时间及地点按项目管理制度执行。
  
2、甲乙双方行使本协议中约定的解除权时,均应以书面形式通知对方,如果对方拒绝签收时,应有两个以上在场人在书面通知上签名作证,即视为送达对方(在场人可为本公司其他聘用人员)
  
3、甲方采取无纸化办公,乙方应定期阅读公司内网中发布的各项通知及规章制度,并严格遵守。甲方的《人事管理规定》、《员工手册》、《职位说明书》及其他内部规章制度为本协议的附件,与本协议具有同等法律效力,乙方知悉并认可。
  十
一、劳动争议的处理
  第三十四条 双方因履行本合同发生争议的,可以想本企业劳动争议调解委员会申请调解,或者在规定的期限内向有管辖权的劳动争议仲裁委员会书面申请仲裁。对仲裁裁决不服的,可以向人民法院起诉。
  十
二、其它
  第三十五条 本合同未尽事宜,或者有关劳动标准的内容与今后国家、本市有关规定相悖的,按有关规定执行。
  第三十六条 本合同生效前双方签订的任何《劳动合同》自本合同签订之日起自动失效,其他之前签订的相关协议文本(包括但不限于《保密协议》、《培训协议》、《竞业限制协议》)的规定与本合同不一致的,以本合同为准。
  第三十七条 双方事后就有关事宜达成补充或者变更协议的,由双方签订书面补充或者变更协议确定。
  第三十八条 乙方同意,在其处于联系障碍状态(包括但不限于乙方因病住院、丧失人身自由等情形)时,委托本合同首部的“紧急状态联系人”作为乙方的受委托人,该受委托人享有接受和解与调解,代领、签收相关文书的权限。乙方确定下列地址为劳动关系管理相关文件、文书的送达地址,如以下地址发生变化,乙方应书面告知甲方
  第三十九条 本合同一式两份,双方各执一份,具有同等效力,自双方签字盖章之日起生效。
  甲方代表:__________ (签章)   乙方:__________ (签字)
  _______年 _____月 _____日   _______年 _____月 _____ 日

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