农村宅基地调解协议书要怎么写才可以啊

提供的是一份民事案件的调解协议书，你写农村宅基地调解协议书的时候适当删改就可以了。
　　当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
　　申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。
　　被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。
　　纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
　　经调解，自愿达成如下协议：
　　1）由×××承担所有的医疗费用；
　　2）×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元；
　　3）×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
　　履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2）在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。
　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
　　当事人（签名或盖章）、
　　调解员（签名）
　　年月日（人民调解委员会印）

（1）双方当事人基本情况。包括双方当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业单位或住址等自然情况。
（2）纠纷简要事实、争议事项及双方责任。即当事人双方产生纠纷的主要原因、过程，所争议的具体事项及内容，以及在该纠纷中双方当事人各自承担什么样的责任。
（3）双方当事人的权利和义务。即通过人民调解委员会的调解，当事人在互谅互让、平等协商的基础上，就如何解决纠纷所达成的一致意见。
（4）履行协议的方式、地点、期限。明确写出调解协议的履行方式、地点、期限、有利于协议的实际履行，保护当事人的权益。
（5）当事人签名、调解主持人签名、人民调解委员会印章。这样表明双方当事人对该协议的认可，是双方真实意思的表示，表明该协议是在人民调解委员会的主持下达成的。调解协议制作完成后，由纠纷当事人各执一份，人民调解委员会留存一份。