律师解析:
团体
工伤险一般并非100%赔付,其赔付情况需综合多方面因素考量。
具体如下:
1.依据保险条款:不同的团体工伤险产品,保险条款存在差异。
条款会明确规定赔付范围,比如哪些
医疗费用、
伤残情况在保障范围内,以及对应的赔付比例。
例如,对于
伤残等级的赔付,
一级伤残由于对员工身体和生活造成的影响较大,赔付比例通常较高;
而
十级伤残相对较轻,赔付比例也就相对较低。
2.
事故责任认定:若
工伤事故是员工
故意行为所致,如故意违规操作导致受伤,保险公司一般不会进行赔付。
因为这种情况下,员工的
主观故意违背了保险的基本原则。
3.费用范围界定:超出保险条款规定的费用,如非工伤治疗产生的费用,是不在赔付范围内的。
总之,团体工伤险的赔付金额和比例,要依据具体的
保险合同以及工伤事故的实际情况来确定,不能一概而论地认为会100%赔付。
案情回顾:小朱所在公司为员工购买了团体工伤险。小朱在工作中受伤,伤残等级被评定为八级。但保险公司认为部分医疗费用不属于保险条款规定范围,且怀疑小朱存在故意违规操作行为,只愿意部分赔付,小朱则认为应全额赔付,双方产生争议。
案情分析:1、关于保险条款,不同产品条款不同,
八级伤残有对应的赔付比例规定,应按条款明确的范围和比例赔付,超出部分难以获赔。
2、对于事故责任认定,若小朱是故意违规操作
致伤,保险公司可不赔付,若无法证实其故意行为,保险公司不能以此拒赔。
3、费用范围界定方面,非工伤治疗产生费用不在赔付范围,需明确小朱医疗费用是否均与工伤相关。
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