医疗意外赔偿申请书（样本）
甲方：_______________（医疗组织）
乙方：_________________（患方）
甲乙两方根据《医疗意外处置条例》之限定，经商量，在完全自愿的情况下达到如下协议：
一、患者基本情况：
姓名： 年纪： 性别： 籍贯： 住址：
身份证号： 住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、方共有认定的医疗意外等级：
三、医疗意外原由
四、赔偿数额
1、医疗费：元；
2、误工费：元；
3、住院伙食补贴费：元；
4、陪护费：元；
5、残疾生活补贴费：元；
6、残疾用具费：元；
7、丧葬费：元；
8、被抚养人生活费：元；
9、交通费：元；
10、住宿费：元；
1
1、精神损害抚慰金：元；
1
2、患者丧命参加丧葬活动的患者的另一半和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：元（不超出2人）
合计：元
五、偿款给付时间：
六、违约职责
七、其他
1、出院处置：
2、如为丧命患者，尸体处置
3、其他
八、上述协议经两方签字或盖章后奏效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日子： 日子：
证明人：
日子：
2019-07-21 18:28:20 回复
