刑事自诉案件请求事项

原告：_______________

被告：_______________

请求事项：_______________(写明向法院起诉所要达到的目的)

事实和理由：_______________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)

此致

_____________人民法院

原告：_______________(签名或盖章)

_____________年_____月__________日

附：一、本诉状副本_____份(按被告人数确定份数);

二、证据__________份;

三、其他材料__________份。