昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表 |
工伤（因 病）职 工 信 息 | 姓名： | 性别： | 年龄： | 一寸近期免冠彩色照片 |
身份证件号码 |
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认定工伤决定书编号： |
诊治医疗机构： |
医疗机构伤病诊断结论： |
联系电话（必填）：（手机一） （手机二） |
联系地址： |
我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。 □同意 签名确认： □不同意 |
用人 单 位 信 息 | 单位名称： |
单位联系人（法人）： |
联系电话（必填）：（电话一） （电话二） |
联系地址： |
我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您单位是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。 □同意 签名(印章)确认： □不同意 |
申报 事 项 | 申请类型（请在□内打√，单项选择）：□初次鉴定 □复查鉴定 |
申请事项（请在□内打√，单项选择） □工伤职工劳动能力等级鉴定 □延长停工留薪期确认 □辅助器具配置确认 □工伤康复确认 □疾病与事故伤害关联确认 □工伤复发确认 □因病（非因工）劳动能力鉴定 □其他受委托的劳动能力鉴定 |
申请主体（请在□内打√，单项选择） □用人单位 □工伤职工或其近亲属 □社会保险经办机构 □其他委托鉴定机构 |
申报 事 项 确 认 | 个人意见： 本人承诺：（请手写描黑）以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请人签名（手印）： 年 月 日 | 用人单位意见： （盖章） 年 年 月 日 |
自谋职业（灵活就业人员）参保机构意见： （盖章） 年 月 日 | 委托鉴定单位意见： （盖章） 年 月 日 |
温馨 提 示 | 提出劳动能力确认申请，需提交以下材料： 1.初次鉴定提交《认定工伤决定书》原件； 2.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件； 3.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料，申报前两个月内的复查报告；工伤康复申请需提供协议机构康复 方案，辅助器具配置需提供配置辅具编号。 |
填表 说 明 | 1.工伤（因病）职工信息一栏：工伤职工按《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。 2.申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。 3.职工个人意见一栏：如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤（病）者的关系，并加按代写者和伤（病）者的手印确认。 4.申请劳动能力鉴定的职工，需用人单位意见一栏加盖公章确认，申请“因病（非因工）劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。 |
注：本表一式两份，由申请人填写，请准确填写各项信息。 |
