有第三人的行政复议申请书

自然人填写：_________________

申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________

工作单位/职业：_________________

住所：_________________

身份证件名称：_________________证件号码：_________________

电话：_________________邮政编码：_________________

法人及其他组织填写：_________________

申请人：_________________

住所：_________________

法定代表人(负责人)：_________________

身份证件名称：_________________证件号码：_________________

电话：_________________邮政编码：_________________

申请请求：申请作为第三人参加你局受理的

不服作出的的行政复议。

具体理由如下：_________________

申请人/法定代表人：_________________

_______年_______月_______日

(单位公章)