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被申请人：_________________医院，地址________________，联系电话________________。
法定代表人(负责人)：_________________姓名：_________________职务医院院长。
申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由________年________月________日下午,申请人之子_______________(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。
申请人：_________________
________年_______月_____日
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