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申请人：______________，男(女)，__________岁，学历：_________________，工作单位：________________，现住：________________
被申请人：______________公安局(分局、交管局)
法定代表人：______________，职务：_________________局长
申请事项：_________________请求撤销_______________决定书
事实经过：________________
不服理由：________________
申请人：______________(签名、摁手印)
____ 年 _____ 月 _____ 日
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