受委托人姓名：性别：工作单位及职务：
居民身份证（或者其他有效证件）号码：
住所（联系地址）邮编电话
我不服（所申请的具体行政行为），向（行政复议机关全称）提出行政复议申请，现委托（受委托人姓名）在我与（被申请人全称）一案中，作为我参加行政复议的代理人，并提交第三人行政复议授权委托书，委托代理权限如下：
委托人：
受委托人：
年月日
〔填写说明〕
1．委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利，在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求、进行和解、提出、放弃、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权应当对所授予的实体权利作出列举性的明确规定。
2．授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。
