您好,关于这个问题,我的解答如下, 【医疗事故调解】甲方:医院乙方:患者基本情况:姓名:性别:年龄:住址:住院号:经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议: 一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方: 三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。 四、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金元。 五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。甲方:乙方:年月日医院
申请人: 姓名 住所: 联系电话:
被申请人:姓名 住所: 联系电话:
第三人: 姓名 住所: 联系电话:
申请人与被申请人 ( 案由) 一案,向 镇(村)调解组织申请调解,经镇(村)调解组织依法调解,各方当事人自愿达成以下协议:
(纠纷各方达成共识内容,各方当事的权利和义务的内容,履行协议的期限等)。
本调解协议书自各方当事人签收之日起生效,各方当事人必须严格履行。
申请人:
被申请人:
第三人:
调解员:
镇(村)调解组织盖章
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