原告 (受害人(女儿/儿子))_____,性别_______,________年________ 月 ________ 日出生,________族,通讯地址:________省________市________,联系电话:________ ,邮政编码:________
原告 (受害人的配偶),性别_______,________年________ 月________ 日出生,________族,通讯地址:________省________市________,联系电话:________ ,邮政编码:________
被告_____________________, 地址_____________________: 电话:_____________________ 邮 编:_____________________
法定代表人________,职位_____________________
请求事项
1. 确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为,判令被告赔偿原告损失_________元;其中:死亡赔偿金_________元、丧葬费 _________元、被抚养人抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、;以上各项共计:_________元。
2. 由被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
原告认为,__________________________________________________________________________________________ 根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定,被告应当对此承担损害赔偿责任。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________ 元、被抚养人抚养费 _________元;根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定,原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。
此 致
_________省_________ 市_________ 区人民法院
附:本诉状副本2份
证据材料 份
起诉人:_________
_________年_________ 月_________ 日这就是宁波医疗纠纷起诉书的格式。
《医疗事故处理条例》
第四十六条 发生医疗事故的赔偿等民事责任争议,医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
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