申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，
身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：××× 职务： 请求事项： 请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为
工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月
签订劳动合同（建立
劳动关系），在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《
工伤保险条例》及《
工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县（市）劳动和社会保障局 附：相关
证据材料 申请人（签字）：×× ××××年××月×× 日
