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申请人：_________________
被申请人：_________________
申请事项：_________________
1、支付停工留薪期工资_____________元;
2、支付医疗费_____________元;
3、支付伤残补助金_____________元;
4、继续履行劳动合同;
5、支付工伤工资每月_____________元
事实与理由：_________________
介绍事情经过及要求赔偿的理由。
申请人：________________
___________年_______月_____日
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