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委托人：_________________(姓名、年龄、性别、电话)
受委托人：_________________(姓名、年龄、性别、电话)
因委托人诉太平洋人寿张家口中心支公司人身保险合同纠纷一案，现委托人特委托(受委托人名字)代为立案。
委托人：_________________
受委托人：_________________
代理权限：_________________(一般代理、特别代理)
_________ 年 _________ 月 _________ 日
委托人姓名、捺印 _________
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