调解协议书甲方（
当事人姓名）:
身份证号码:
乙方（当事人姓名1与3）:
分别是:
身份证号码:
身份证号码:
甲乙双方以平和的态度共同见证了乙方在公元20XX年X月X日，在特定场所内所遭受的
人身伤害事件的真实情况以及经过深入讨论与友好协商，关于该伤害导致的
赔偿问题做出如下明确约定:
一、甲方自愿承担乙方在本次人身伤害中所产生的实际且必须的
医疗费用共计人民币人民币XXXXXXX元整（根据甲方认可的医院出具的合法票据进行
清算，如果乙方有欺骗行为，甲方保留要求退回多出部分的权利）;
二、甲乙双方共同商定，甲方需在本协议签署之日起X个工作日内向乙方支付额外的赔偿款XXXXXX元人民币;
三、以上两项费用纳入双方按照法律
法规或合同约定应由甲方补偿给乙方的标准范围之内，涵盖但不仅限于医疗费用、
误工补贴、
陪护费用、交通运输费、住宿餐饮费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费用、康复理疗费用、陪护费用以及
精神损失抚慰金等各项花费;
四、乙方收到上述金额之后，本
劳动争议解决事项宣告圆满解决，乙方将不会再向甲方及有关人士、组织提出任何索赔诉求;
五、乙方本着宽大为怀的心态对甲方之行表示认同，同时也恳请公安部门对某事不再展开进一步的法律调查责任追究工作;
六、此调解协议共分发三份，甲方乙方各自保存一份，另一份交至公安机关备查。
经双方郑
重签署并捺印后正式生效。
甲方:
______乙方:
________
地址:
________地址:
_________
联系电话:
____联系电话:
____
落款日期:
20XX年XX月XX日落款日期:
20XX年XX月XX日《中华人民共和国
民法典》第一千一百七十九条
侵害他人造成
人身损害的，应当赔偿
医疗费、
护理费、
交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。
造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和
残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿
丧葬费和
死亡赔偿金。
