立门诊帐户,委托参保居民户籍所在地定点社区卫生服务机构管理,以学校为单位参保的,可委托学校医疗机构或社区卫生服务机构管理。主要用于参保居民门诊医疗补助。
第十四条设定城镇居民统筹基金支付起付标准和最高支付限额。参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下的由个人负担。
参保居民住院起付标准为:乡(镇)、社区定点医疗机构200元,县级定点医疗机构400元,市级定点医疗机构600元,异地转诊600元。
一个年度内居民医保统筹基金最高支付限额为30000元。参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准以上最高支付限额以下,居民医保统筹基金支付比例为:乡(镇)、社区定点医疗机构,居民医保统筹基金支付60%;县级定点医疗机构,居民医保统筹基金支付55%;市级定点医疗机构,居民医保统筹基金支付50%。经批准转诊到异地定点医疗机构就医的,居民医保统筹基金支付45%。参保居民经鉴定符合条件的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全的血液透析治疗、异体器官移植抗排异治疗的门诊医疗费用,居民医保统筹基金支付50%。一个年度内居民医保统筹基金支付门诊重病和住院费用合计金额,不超过年度最高支付限额报销范围:
(一)住院治疗的医疗费用;
(二)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;
(三)符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用;
(四)符合规定的其他费用。城镇居民基本医疗保险不予报销的范围:自购药品的;应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;到境外就医的;其他法律法规规定的基金不予报销的情形。另外工伤、职业病;女工生育;流氓斗殴;酗酒致伤;交通肇事;他人故意伤害;医疗事故;美容、健康体检也都不属于居民基本医疗保险基金支付范围的费用。
申报时间:每月1至20日(正常工作日,周
六、周日不顺延)
申报条件:
1、医保卡遗失、损坏并已挂失、补办卡期间所发生的住院及门诊重症费用。(简称无卡人员)
2、办理了易地安置和长驻外地手续的异地住院、门诊重症的费用。(简称异地人员)
3、办理了门诊重症的参保人员,由于其住院和门诊重症当年累计费用超过大额,其重症定额未用完所造成的现金垫付费用。(重症人员)
申报资料:
一、无卡人员:
1、费用申报表(盖公章,流动人员提供社会保障卡复印件);
2、单位证明材料(盖公章);
3、收据原件;
4、汇总明细清单(有置换材料要附有材料费收据,注明产地);
5、出院小结(门诊重症提供处方及相对应的门诊病历)。
二、异地人员:
1、费用申报表(盖公章,流动人员提供社会保障卡复印件);
2、异地安置登记表;
3、收据原件;
4、汇总明细清单(有置换材料要附有材料费收据,注明产地);
5、出院小结(门诊重症提供处方及相对应的门诊病历)。
三、重症人员:
1、费用申报表(盖公章,流动人员提供社会保障卡复印件);
2、门诊重症病历首页(标明有定点医院、疾病名称);
3、收据原件;
4、门诊重症处方及相对应的门诊病历。
以上交资料请自留复印件,不退资料。如无特殊情况,隔月拨付(情况复杂的延期拨付)。若参保人住院费用未向单位借款,可在《医疗费用申报审核表》“报销费用是否直接划入IC卡金融账户”栏填“同意划卡”并加盖公章参保人可凭医保卡每月20日后在武汉市商业银行取款。死亡或向单位借款人员在此栏填不划卡,单位每月15日后持专用收据,银行账号,在中心财务部领取报销的医疗费用。
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