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_____复函字[______]第_____号
我机关受理的一件行政复议案件，涉及部分情况需要核实。为此，特请你单位协助调查以下情况：
联系人：_______________
联系地址：_______________
邮政编码：_______________
联系电话：_______________
__________年______月_____日
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