地税局罚款行政复议

税复决字(__________)第_______号

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

委托代理人：___________，住址______________________。

被申请人：___________，住址______________________。

第三人：___________，住址______________________。

委托代理人：___________，住址______________________。

申请人不服(被申请人)_______年_______月_______日作出的________________，依法向本机关申请行政复议，我局已于_______年_______月_______日依法已予受理。

申请人请求：

___________________________。

申请人称：

___________________________。

被申请人称：

___________________________。

经查：

___________________________。

本机关认为：

___________________________。

根据《中华人民共和国     》第二十八条和____________的规定，本机关现作出以下决定：

___________________________。

申请人对本行政复议决定不服，可以在收到本复议决定书之日起十五日内向人民法院提起行政诉讼。

行政复议专用章或者行政复议机关印章

_______年_______月_______日