行政复议审查申请书

_____字(_______)第______号

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

被申请人：_________________，地址：_________________

申请人不服被申请人_____________年_____________月________________日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。

请求_______________。

申请人称：______________________________。

被申请人称：__________________________________。

经审查查明：

__________________。

本机关认为：_________________。

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定：

_____________。

申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起___________日内向__________人民法院提起行政诉讼。

(本决定为最终裁决，请于_______年_______月_______日前履行。)

_______年_______月_______日

(盖章)