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医疗赔付协议书

医疗赔付协议书
合同的订立又称缔约,是合同双方动态行为和静态协议的统一,它既包括缔约各方在达成协议之前接触和洽谈的整个动态的过程,也包括双方达成合意、确定合同的主要条款或者合同的条款之后所形成的协议。合同一般都是双方的法律行为,只有双方当事人协商一致才能成立,也就是说订立合同是一个动态的过程,不论以何种方式订立协议都必须经过要约和承诺这两个阶段。
2024-02-22 22:56:48 已帮助3986人

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医疗赔偿协议书

甲方:_______________(医疗机构)


乙方:_________________(患方)


甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:


(一)患者基本情况:


姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:


疾病诊断:


治疗结果:


(二)方共同认定的医疗事故等级:


(三)医疗事故原因


(四)赔偿数额


1、医疗费:元;


2、误工费:元;


3、住院伙食补助费:元;


4、陪护费:元;


5、残疾生活补助费:元;


6、残疾用具费:元;


7、丧葬费:元;


8、被抚养人生活费:元;


9、交通费:元;


10、住宿费:元;


11、精神损害抚慰金:元;


12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、


住宿费:元(不超过2人)


合计:元


(五)偿款给付时间:


(六)违约责任


(七)其他


1、出院处理:


2、如为死亡患者,尸体处理


3、其他


(八)上述协议经双方签字或盖章后生效。


甲方: 乙方:


代理人: 代理人:


日期: 日期:


证人


日期:


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