刑事附带民事诉讼状 自诉人：(姓名、性别、年纪、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式) 被告人：(姓名、性别、年纪、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式) 案由：(罪名) 诉讼请求：
1、依法追究被告人____的刑事职责：
2、请求被告人赔偿损失费____元。 事实与借口：________________________________________________________(写明整个案件的起因、经过、导致的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事职责和要求赔偿的依据。) 证据和证据来源：(包括)证人姓名和住址： 此致 ____人民法院 自诉人：________年____月____日 附：本诉状副本____ 份 注意：
1.刑事自诉状是受害人及其法定代理人或亲属对致害人提起刑事自诉时使用的文书。
4.“事实与借口”部分的空格不够用时，能够增加中页。
5.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。
