自诉人:(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)
被告人:(同上)
案由:(罪名、赔偿)
诉讼请求:
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任
2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
事实和理由:
(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等,并根据法律和法规,列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)
此致
ΧΧ人民法院
附:本诉状副本 份
列明其他证据材料
附带民事诉讼自诉人:
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