自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。
被告人：同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。
案由：列明案件罪名。
诉讼请求：请求法院依法惩处被告人______的________犯罪行为。
事实与理由：
写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。
证据来源：
此 致
________人民法院
自诉人：
年 月 日
附：
1.本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。
2.“案由和诉讼请求“栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
3.“事实与理由“部分的空格不够用时，可以增加中页。
4.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。
对相关的犯罪人的罪行和对自己的遗弃进行充分的说明，要求越详细越好这样对案件的受理和审判都有利。犯罪人的单位和住址也要详细书写，方便办案单位进行相关的调查和传唤相关责任人。
