北京市卫生局关于北京市区县新型农村合作医疗综合支付方式改革试点工作的指导意见

北京市卫生局关于北京市区县新型农村合作医疗综合支付方式改革试点工作的指导意见
（京卫基层字【2013】5号）
平谷区卫生局、密云县卫生局：
依据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号），《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号），卫生部、中央编办等部委《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号），卫生部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室等五部委《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》，卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）和北京市深化医药卫生体制改革工作会议精神，为稳步推进全市公立医院改革试点工作，我局决定以新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）支付方式改革为切入点，在你区县开展综合支付方式改革试点工作。为确保试点工作顺利推进，现提出如下指导意见。
一、改革原则及主要目标
按照“推动发展、提高效率、减轻负担、促进健康”的原则，落实“保基本、强基层、建机制”的总体要求，以区域新农合综合支付方式改革为推手，推进区县级医院综合改革。
（一）改革医疗付费机制。
完善政府投入政策，改革基本医疗保障付费调控机制，探索建立总额预付制、按疾病分组（DRGs）付费、按人头付费、按床位付费等多种支付方式综合改革，引导保障人群合理选择医疗机构就医，大部分常见病、多发病在基层、在区县域内解决；激励医务人员主动控制医疗成本，减少过度医疗行为，保证医疗质量，减轻群众就医负担；同时，创新、完善激励机制，切实提高医务人员的收入。
（二）理顺区县域服务协作体系。
从改革机制、盘活资源入手，按照构建布局合理、结构优化、功能完善的原则推动区县域医疗服务体系发展转型。建立有序高效、分工协作的区县域医疗服务协作体系。
（三）创新激励机制，提高资源使用效率。
建立激励机制，调控医疗行为，有效提高医疗资源的整体服务能力、运行效率和管理水平，为百姓提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，满足群众就医需求。
二、重点改革内容
（一）改革新农合付费政策，建立科学补偿机制。
为确保改革成效，选择门诊、住院综合付费政策改革模式。在当年区县医疗费用总量及新农合筹资、支付范围内，调整费用结构，实现农民保障水平不降低、医疗服务效率提高、医务人员收入随工作量增加而有所提高。
1．从保障角度施行基本医疗服务分类管理。
一是将基层医疗卫生服务与家庭医生式服务相结合，按门诊服务实行管理。将社区卫生服务机构及村卫生室全科医生提供的基本医疗服务与家庭医生式服务相结合，服务包括常见病、多发病（包括妇产科、口腔科等）治疗，健康咨询，疾病预防，慢病管理以及在层级转诊制度下的向上级医院及专科医生的转诊服务等，引导患者充分利用基层卫生服务资源，减轻医药费用负担。超出基层服务能力的可转诊到上级医院的门诊，临时急症在二级以上医疗机构就诊的按急诊管理。具体服务内容见附件1。
二是明确短期住院服务。从保障管理角度，将短期住院服务界定为由二级及以上医院专科医生提供的服务，包括危、急、重症短期住院（小于等于60天）服务。
三是分离长期住院服务。对需要长期护理或康复的患者的服务需求（大于60天）按照长期住院进行管理。具体服务范围见附件3。
2.对不同类型服务，采用综合付费方式改革。
合理使用新农合资金，通过预算制分配给门诊、短期及长期住院服务。
一是对门诊服务采用调整绩效奖励及按人头限额付费的方式。一方面，提取社区卫生服务机构绩效工资的20%进行重新分配，与家庭医生团队的签约服务挂钩。另一方面，原则上将新农合基金的30%用于门诊补偿。新农合管理中心与服务团队签订合同，为参合人员提供门诊服务，按人头向服务团队支付费用，节省费用作为对服务团队的奖励。
二是对短期住院采用按疾病分组（DRGs）付费为主的方式。在北京疾病诊断相关分组课题组研究成果的基础上，对全人群及所有危急重症短期诊疗服务采用以DRGs为基础的管理。确定分组、费用标准及诊疗规范后，限定由二级及以上医院提供服务。对部分病组费用差异较大者，采用多种支付方式结合，兼顾伦理、新技术应用及对医院的激励。危急重症短期住院服务费用按相应人口诊疗服务总费用的60%控制预算。
三是对长期住院采用总量控制，按床日付费方式。由新农合支付部分长期住院护理和康复服务的费用。对在区县医院住院超过60天的病例，采用按床日付费。支付费用控制在总医药费用的10%以内。
各服务类型的具体付费方案见附件4。
3.加强绩效考核，保证实施效果
对基层门诊、短期住院及长期住院服务建立服务标准及绩效考核标准，进行动态监控及定期考核（考核标准见附件1、附件2、附件3）。向医疗机构按照各类限额支付标准采用预付费方式，逐月支付费用的80%，年终考核后根据情况结算其余20%的费用。通过奖惩机制保证实施效果。
（二）理顺区县域服务协作体系。
在试点区县的乡，以家庭医生式服务协议方式确定与服务区域内参合农民的服务关系，实现首诊在基层；大病、重症由社区和乡镇医疗机构预约转诊到县医院，疑难重症通过绿色通道预约转诊到各区县对口支援的三级医院；亚急性期康复病人和需长期医疗护理病人纳入长期住院集中管理。请试点区县结合实际情况制定相应方案进行调整，形成大病、小病分治，急病、慢病分开，基层首诊、分级医疗的有序医疗服务格局。
1.明确县域医疗机构发展规模与功能定位。
一是加快将县医院建设成为县域医疗中心。根据区域卫生需求现状及现有医疗机构实际情况，确定区县的区域医疗中心，覆盖区县县域内所有社区和乡镇卫生院。明确区县域医疗中心功能定位，依托与对口三级医院的协作关系，主要承担县域居民常见病多发病诊疗、危急重症病人救治、重大疑难疾病的接治和转诊、县域内适宜医疗技术的推广应用、农村基层医疗卫生机构人员培训和技术指导、自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。
加快区域医疗中心内涵建设步伐，把其建设成为符合区县域需求的集医疗、预防、急救为一体的功能完善的综合医院；编制床位达到适宜水平，大力发展如心血管、脑血管、创伤外科、急诊科等急症救治能力学科；加强基本医疗短缺学科建设。达到抢救成功率98%，编制床位使用率90%，平均住院日缩短到10天的服务能力水平；实现急重症不出区县、重大疑难疾病能接治和转诊的目标。
二是明确其它医院功能定位。调整和完善区域内其他二级医院的功能定位，如：区县中医院主要发展中医专科特色及康复、护理服务；区县妇幼保健院突出公共卫生管理职能；其他区县二级医院与区县医疗中心整合资源，建设和发展补充及互补性学科，提高使用效率。
三是完善基层医疗机构建设。在现有全科系列基础上，根据需求，适当引进妇产科、口腔科人才，充实队伍，拓展服务内容；积极推进村卫生室规范化建设并纳入新农合定点医疗机构的工作，有效提高社区卫生服务能力。
四是强化区县域急救服务网络。合理规划布局院前急救站点，建立区县域院前急救体系，指挥调度管理系统纳入全市统一管理。配备数量适宜的救护车、医疗设备和急救人员，确保急症患者及时转运。
五是探索办医形式多样化。非公立医疗机构的设置应符合本地区区域医疗机构设置规划总体思路。鼓励社会资本举办医疗机构，引导有资质人员依法开办个体诊所。有效满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求。对个体诊所承担社区居民公共卫生、基本医疗服务实行政府购买服务。
到“十二五”末，区县域内各类医疗机构之间建立密切协作机制，逐步完善以基层医疗服务机构为基础，以区域医疗中心为龙头，以护理院、康复医院为补充的基本医疗服务体系。
（三）创新激励机制及服务模式，提高资源使用效率。
1.完善激励机制，实现医务人员收入与服务量及质量挂钩。
在医院深化人事分配制度改革，实行医院职工全员聘用和岗位管理制度。合理设置岗位，竞聘上岗，逐级聘任，评聘分开。完善以专业技术能力、工作业绩和医德医风等为主要评价标准的绩效考核体系，有效调动积极性。在社区完善现行收支两条线管理模式，社区人员薪酬由政府提供基本工资、购买公共卫生项目、开展医疗服务收入三部分组成。在完成规定工作项目、保证居民健康服务的前提下，在绩效工资分配方面给予试点机构一定自主权。
2.改革服务模式，提升社区卫生服务能力。
一是实施社区签约服务。以慢性病规范化管理为切入点，按服务人口和服务半径推行以家庭为单位的签约服务，深入推行“家庭医生式服务”。政府对在地广人稀、交通不便的深山区开展巡诊医疗卫生服务人员提供交通及工作补贴。鼓励中医药人员到社区提供中医药服务，强化基层服务功能。推行居民选社区医生，逐年签约。鼓励医务人员多地点执业，与居民签约提供公共卫生与基本医疗服务，获取相应医疗收入。
二是推行首诊在社区。发挥新农合政策的引导作用，建立社区和乡镇家庭医生首诊制。基层医生与县医院签约实现双向转诊服务。居民因病情需要转诊的，由服务团队及时为患者办理预约转诊手续。未经社区卫生服务机构办理转诊手续而发生的住院医疗费用，新农合基金不予支付。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人定点社区卫生服务机构补办转诊手续。
三是探索首诊预约制。搭建居民与社区卫生机构的信息联络平台，探索社区首诊预约机制。逐步培养社区患者通过社区健康通、信息平台等方式与社区医生提前预约，在预定的时间和时段内就诊，提高社区医疗服务的效率。
三、评价指标
与改革前比较，达到以下指标：
（一）卫生财政经费投入依法逐年增长；
（二）新型农村合作医疗基金运行安全，保障水平不下降；
（三）辖区内基层医疗机构门诊工作量占总量比例提高到80%左右；
（四）辖区内住院诊疗人次占总量比例提高到90%左右；
（五）区县医院编制床位使用效率提高，平均住院日缩短；
（六）区县医院心脑血管意外、创伤等重症抢救能力提高；
（七）区县医务人员人均工作效率提高、收入增加；
（八）医疗支出中的药品、医用耗材所占比例下降到40%左右；
（九）急救呼叫满意率达到95%以上；
（十）辖区居民健康指标平稳。
四、政府职责
（一）加强组织领导
建立改革工作联席会议制度，定期、不定期召开会议，讨论制订改革配套政策。成立由区县政府、市卫生局、定点支援医院组成的领导小组及办公室，协调落实改革政策，组织推进改革工作。
（二）明确职责分工
1.区县政府负责统筹协调县内各部门协调改革政策，组织有关部门、各医疗机构统一思想，有序推进改革工作。
2.市卫生行政部门负责按照改革要求完善新型农村合作医疗就医及付费政策，并指导县级相应政府部门贯彻实施；实施医疗监管，对医疗服务质量开展控制及评价；统筹开展对口支援，推动医生多点执业；指导县卫生局完善卫生信息化建设。统一辖区内公立医院和社区的用药目录，允许试点医疗机构通过药品采购信息平台实行网上集中采购药品。
3.明确财政部门职责。依财政收入情况逐年增加政府对卫生事业的投入比例，重点保障公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科、公共卫生服务、信息化建设和政策性亏损等核心费用；保障基层卫生基础建设、设备更新和医务人员的基本工资；提供公共卫生服务（含院前急救）经费；同时根据试点改革需要给予专项经费支持。
4.定点支援医院负责承担区县住院医师规范化培训工作，同时按照区县医疗机构具体需求开展对口支援工作，提供人员培训和技术支持；对区县预约转诊的疑难重症患者开放绿色通道给予收治。
（三）完善政策保障
1.加大新农合政府投入，提高保障水平。加大政府扶持力度，适当提高个人筹资水平，完善配套政策，建立长效筹资增长机制。
2.推进卫生信息化建设，提高服务能力和工作效率。以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，完善基层医疗卫生机构信息化软硬件建设，让医疗卫生服务信息网络纵到底、横到边。建立统一的居民电子健康档案，完善区域卫生信息平台建设，实现医院与行政部门之间、医院之间、医院和其他卫生机构之间、医院和医保经办机构之间的互联互通、信息共享。
五、进度安排
试点工作自2013年开始，并逐步扩大实施范围，争取到2015年实现在所有统筹地区全面实施的目标。试点区县要加强宣传，做好培训工作，努力推进支付方式改革。
附件：1.社区卫生服务机构基本服务内容及绩效考核指标（略）
2.区县医院绩效考核办法（试行）（略）
3.长期住院康复护理服务范围及绩效考核指标（略）
4.北京市新型农村合作医疗综合支付改革试点方案（略）
北京市卫生局
2013年1月29日