确认劳动关系 申请仲裁范本是怎样的

劳动争议仲裁申请书（样本）
申请人：。。。。，男， 年 月 日生，住 。。。，身份证号：。。。
被申请人：。。。。公司，地址：。。。。 ，法定代表人：。。。
仲裁请求：
请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系；
事实与理由
申请人系被申请人的员工，于2012年5月份入职，从事木工、支模板工作。2012年5月28日上午10点左右，申请人在被申请人安排下在芜湖市弋江区弋江嘉园1期19号楼11层拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗，并支付了医疗费。
自入职以来，截止申请人受伤之日，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》劳社部发〔2005〕12号规定，双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的合法权益，根据相关法律法规之规定，特向贵委提出仲裁申请，望依法裁决！
此 致
。。。区劳动争议仲裁委员会
申请人：
日 期：
附：
1.《关于确立劳动关系有关事项的通知》劳社部发〔2005〕12号；
2.证据目录