我想问一下关于劳动关系仲裁申请书怎样写劳动关系仲裁申请书范文

申请人：潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址:湖北省XX县XX镇腰庄村9组村民。联系电话:
被申请人:河北XX建筑工程有限公司，住所地:河北正定县恒山西路000号法定代表人:韩XX联系电话:
请求事项:
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由：
申请人于2011年5月23日经老乡介绍来到河北XX工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，2011年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张XX叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了00元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。
综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
此致
XXX劳动仲裁委员会
申请人：潘XX
XXX年XX月XX日