向市劳动能力鉴定委员会申请因病劳动能力鉴

《因病劳动能力鉴定申请书》申请书劳动能力鉴定委员会：伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：受伤时间：受伤部位：工伤认定书编号：个人社保号：所在单位：现申请做：鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年月日申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□
2、工伤认定书原件及复印件一份；□
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
4、与工伤有关所有原始病历资料；□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份；□
6、旧伤复发鉴定须提供：
①所属工伤部门介绍信；
②第一次工伤鉴定结论；
③与工伤有关的所有病历资料；□
7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；

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