兹有我辖区居民________,性别________,出生日期________年________月________日,身份证号码________,户籍地址________,该人属于我辖区居民,经查________的小孩,性别_____,出生日期________年________月________日,出生地_____________医院,出生证明编号________________号,未随_______________在我所落户。
特此小孩未上户口证明
________省________公安局________派出所
________年________月________日
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