医疗纠纷赔偿协议书 甲方：____________________(医疗机构) 乙方：______________________(患方) 甲乙双方根据《
医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住 址：_____
身份证号：_____ 住院号：_____ 疾病诊断：_____ 治疗结果： _____ 二、 方共同认定的
医疗事故等级： 三、 医疗事故原因 四、 赔偿数额 1、
医疗费：_____元; 2、误工费：_____元; 3、住院伙食补助费：_____元; 4、陪护费：_____元; 5、残疾生活补助费：_____元; 6、残疾用具费：_____元; 7、
丧葬费：_____元; 8、被
抚养人生活费：_____元; 9、交通费：_____元; 10、住宿费：_____元; 11、
精神损害抚慰金：_____元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：_____元(不超过2人) 合计：_____元 五、_偿款给付时间： 六、
违约责任 七、 其他 1、 出院处理： 2、 如为死亡患者，尸体处理 3、 其他 八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：_____ 乙方：_____
代理人：_____ 代理人：_____ 日期：_____ 日期：_____ 见
证人：_____ 日期：_____ 注：具体条款根据不同情况可以增减
