缓刑变更居住地申请书的格式是什么

原告：李×，女， ×年×月×日出生，汉族，某市人，公司职员。　　住所地：北京市西城区某楼 联系电话：　　被告：史×，男，×年×月×日出生，汉族，某市人，北京市某区某地　　住所地：北京市某区某室 联系电话：　　诉讼请求：　　1.请求法院判令原被告的子女史某由原告抚养。　　2.被告每月支付原告子女抚养费1000元整。　　2.本案的诉讼费用由被告承担。　　事实和理由：　　原被告与1998年结婚，婚后生育一子。后因感情不和，原被告双方于2005年×月×日达成离婚协议书，并办理了离婚手续。离婚协议书中约定儿子由父亲史某抚养，母亲李某在不影响儿子正常学习和生活的前提下，可随时探望。并于离婚协议书中约定：儿子在寒暑假期间，由母亲接走抚养。若此条款不能履行，则儿子的抚养权可变更为由女方抚养。　　离婚后，被告将孩子送到农村老家，托给孩子的爷爷奶奶来抚养。此后，原告每次探望儿子都遭到无理拒绝。07年暑假原告去接孩子，孩子爷爷竟然将孩子藏了起来。拒绝让原告接走抚养。原告从离婚至今仅见到过孩子一次。　　综上所述，原告认为，被告把儿子放在农村老家，并拒绝让原告探望和抚养的行为严重违反了离婚协议的约定。该行为不利于儿子的学习与成长，并严重损害了原告对儿子的抚养权和探望权。原告作为母亲思儿心切，经常以泪洗面。为了维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条的规定，诉至贵院，望贵院判决儿子由原告抚养。　　此致　　具状人：　　年 月日