珠海市社会保险反欺诈办法

第一章 总则

第一条  为规范社会保险反欺诈工作，纠正和查处社会保险欺诈行为，保障社会保险基金安全，维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内社会保险反欺诈工作。

第三条 本办法所称社会保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇或者社会保险管理服务过程中，虚构事实、隐瞒真相的行为。

本办法所称社会保险反欺诈，是指社会保险行政主管部门和有关行政管理部门依法对社会保险欺诈行为进行防范和查处。

本办法所称社会保险反欺诈工作部门，是指社会保险行政主管部门和有关行政管理部门。

本办法所称社会保险反欺诈工作人员，是指社会保险反欺诈工作部门具备行政执法资格的工作人员。

第四条 市社会保险行政主管部门是全市社会保险反欺诈工作的主管部门。

公安、民政、工商、税务、卫生、财政、食药监、银监、保监、物价等主管部门在各自职责范围内，协助做好社会保险反欺诈工作。

第五条 社会保险反欺诈工作坚持预防与查处相结合，遵循客观、公正、合法、诚信、高效的原则。

第六条 市社会保险行政主管部门应当建立健全社会保险信用记录制度，将社会保险反欺诈工作中产生的信息及时纳入信用信息共享平台。

第七条 社会保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。

第八条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规和规章的行为进行监督举报。对举报属实，为查处重大违反社会保险法律、法规或者规章的行为提供主要线索和证据的举报人，给予奖励。

奖励的具体标准由市社会保险行政主管部门会同市财政部门根据本市经济社会发展情况另行制定。

第二章 欺诈行为

第九条 社会保险费征缴环节过程中有下列行为之一的，属于欺诈：

(一)伪造或者变造社会保险登记材料的。

(二)谎报或者瞒报用工情况、缴费工资或者其他资料的。

(三)伪造、变造或者故意毁灭与社会保险有关的账册、材料的。

(四)以伪造、变造工资报表等证明材料的方式虚构劳动关系，提供虚假证明材料、鉴定意见或者其他虚构社会保险参保条件，参加社会保险或者享受社会保险待遇的。

第十条 养老保险支付环节有下列行为之一的，属于欺诈：

(一)伪造或者变造年龄、工龄、特殊工种资料、就医资料等，提前领取养老保险待遇或者增加视同缴费年限的。

(二)伪造、变造档案，出具虚假材料，谎报、隐瞒个人及单位信息或者冒用他人身份等，领取养老保险待遇或者导致基金支出的。

(三)隐瞒死亡或者服刑等丧失待遇资格，并领取养老保险待遇的。

第十一条 医疗、生育保险支付环节有下列行为之一的，属于欺诈：

(一)将身份证明、社会保障卡转借他人就医，使用统筹基金结算的。

(二)伪造、冒用他人身份证明或者社会保障卡就医，使用统筹基金结算的。

(三)隐瞒、编造病史，伪造、变造就医资料、票据，或者使用虚假就医资料、票据等，享受医疗、生育保险待遇或者导致基金支出的。

第十二条 工伤保险支付环节有下列行为之一的，属于欺诈：

(一)谎报工伤事故发生人员、时间、地点、经过、原因，伪造或者变造证明材料，影响工伤认定或者劳动能力鉴定的。

(二)隐瞒、编造病史或者伪造、变造就医资料、票据等，虚构工伤保险待遇和费用支出条件，享受工伤保险待遇或者导致基金支出的。

(三)隐瞒丧失享受工伤保险待遇条件，享受工伤保险待遇或者导致基金支出的。

(四)冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具的。

第十三条 失业保险支付环节有下列行为之一的，属于欺诈：

(一)伪造或者变造相关证明材料，享受失业保险待遇或者导致基金支出的。

(二)隐瞒丧失享受失业保险待遇条件，享受失业保险待遇或者导致基金支出的。

第十四条 医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构及其工作人员有下列行为之一的，属于欺诈：

(一)提供虚假疾病诊断证明、病历、报告、处方或者医疗费票据等资料凭证的。

(二)转借或者借用医疗保险服务终端进行医疗保险基金结算的。

(三)代社会保险服务机构进行医疗、工伤或者生育保险基金结算的。

(四)明知或者诱导非参保人冒名就医、配置辅助器具等，并以参保人名义结算的。

(五)向参保人提供不必要、不合理的医疗服务的。

(六)协助参保人或者收集参保人社会保险信息虚构就医资料、票据等，骗取医疗、工伤或者生育保险基金的。

(七)将应当由参保人自费的项目串换成由统筹基金支付的。

(八)不执行卫生、药品、物价等相关法律法规的规定，造成医疗、工伤或者生育保险基金损失的。

第三章 工作职责

第十五条 社会保险行政主管部门履行下列反欺诈职责：

(一)受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。

(二)查处社会保险重大欺诈案件。

(三)奖励举报人。

(四)社会保险法律、法规和规章规定的其他反欺诈职责。

第十六条 劳动保障监察机构履行下列反欺诈职责：

(一)受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。

(二)调查和处理社会保险欺诈行为。

(三)移交应当由其他行政管理部门处理的欺诈案件。

第十七条 社会保险经办机构履行下列反欺诈职责：

(一)接受社会保险欺诈行为的举报、投诉。

(二)与医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构签订服务协议，并依法进行管理。

(三)对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行核查。

(四)对涉嫌欺诈的案件，移交社会保险行政主管部门。

第十八条 社会保险费征收机构履行下列反欺诈职责:

(一)受理社会保险费征缴环节中社会保险欺诈行为的举报、投诉。

(二)核定用人单位和个人社会保险费的缴费基数、缴费人数等项目。

(三)对用人单位未按规定参保、申报、缴纳社会保险费的情况进行稽核。

(四)向社会保险行政主管部门定期或者专项提供与社会保险反欺诈相关的数据和资料。

第十九条 公安机关应当将个人出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等信息，与社会保险经办机构、社会保险费征收机构共享。

第二十条 工商、民政和机构编制等主管部门应当及时将用人单位的成立、终止情况上传珠海市商事主体登记许可及信用信息公示平台，并予以公示。

殡葬管理部门每月向社会保险经办机构提供死亡人员名单和身份证号等信息;镇人民政府、街道办事处社会保障事务所每月向社会保险经办机构报送丧失领取社会保险待遇条件的参保人信息，居民委员会、村集体经济组织、医疗机构应当给予协助。

第二十一条 社保、卫生、财政、审计等主管部门和社会保险经办机构、社会保险费征收机构对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理;对不属于本部门、本机构职责范围的，应当在五个工作日内移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。

第二十二条 社会保险反欺诈工作部门对涉嫌欺诈案件，应当依法立案查处。

第二十三条 社会保险反欺诈工作部门对涉嫌欺诈案件，应当自立案之日起六十个工作日内办结。情况复杂的，经社会保险反欺诈工作部门负责人批准可延长三十个工作日。

为查明事实进行鉴定、审计的时间，不计入前款规定的办案期限。

第二十四条 社会保险反欺诈工作部门实施调查、检查时，被调查、检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝或者谎报、瞒报。

第二十五条 社会保险反欺诈工作部门履行职责时，可以依法采取下列措施：

(一)进入有关场所以明查或者暗访的形式进行调查、检查。

(二)记录、照相、录音、录像或者查阅、复制有关资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存。

(三)询问与调查、检查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出说明、提供有关证明材料。

(四)对隐匿、伪造、变造或者毁弃有关文件资料、财务账表等行为予以制止并责令改正。

(五)委托第三方进行调查和专项审计。

(六)法律、法规和规章规定的其他措施。

第二十六条 社会保险反欺诈工作部门调查后认为需要移交其他政府职能部门处理的案件，应当按照有关规定及时移交。

涉嫌犯罪的案件应当依法移交公安机关处理。

第四章 防范制度

第二十七条 社保、发改、公安、民政、工商、税务、卫生、财政、食药监、银监、保监等主管部门应当就社会保险相关业务数据实现资源共享。

第二十八条 社会保险费征收机构、社会保险经办机构、社会保险基金财政专户管理机构、社会保险服务机构应当建立健全内部监控制度，防范社会保险欺诈风险。

第二十九条 社会保险费征收机构、社会保险经办机构、社会保险基金财政专户管理机构、社会保险基金开户银行、社会保险服务机构应当将上月的社会保险管理的相关数据，按期传送至社会保险行政主管部门社保基金监督信息系统。

社会保险经办机构在与社会保险服务机构签订定点服务协议时，应当约定社会保险服务机构定期向社会保险经办机构报送与社会保险基金相关的药品、诊疗项目以及医用材料管理，财务管理，医保医生管理等信息资料。

社会保险反欺诈工作部门对异常数据应当及时跟踪、分析和评估，对发现的问题进行现场检查或者立案调查。

各部门、机构应当及时将涉及社会保险欺诈的举报投诉和处理、处罚等情况向社会保险行政主管部门通报。

第三十条 社会保险经办机构应当定期向社会公布参加社会保险情况以及社会保险基金收入、支出、结余和收益情况;依法公开社会保险办事指南和业务规程等信息。

用人单位应当每年向本单位职工公布本单位全年社会保险费缴纳情况。

第三十一条 参保人丧失领取社会保险待遇条件的，参保人或者其近亲属应当在三十日内向社会保险经办机构报送参保人变动信息。

第三十二条 社会保险行政主管部门应当建立社会保险诚信档案，对失信行为进行记录、提示，并作为不良信用信息纳入珠海市公共信用信息管理系统。

相关部门应当定期向社会公布社会保险违规违纪典型案件的处理情况。

第五章 法律责任

第三十三条 用人单位或者个人有本办法第九条第一项、第二项、第三项所列行为之一的，由社会保险行政主管部门责令改正，逾期不改正的，由有关行政部门对用人单位处应缴社会保险数额一倍以上三倍以下的罚款，并可视其违法情节对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予一千元以上二万元以下的罚款。

第三十四条 用人单位或者个人有本办法第九条第四项、第十条至第十四条所列行为之一的，由社会保险行政主管部门、社会保险费征收部门或者社会保险经办机构责令改正，并作出如下处理：

(一)对于骗取社会保险参保资格的，由社会保险经办机构取消其非法获得的参保资格，终止其社会保险关系，并由社会保险费征收机构协助清退其社会保险参保资格。

(二)对于骗取社会保险待遇资格的，由社会保险经办机构取消其非法获得的社会保险待遇资格，责令其退回骗取的社会保险金。

(三)对于有欺诈行为但未造成社会保险基金损失的，可视其情节轻重对单位处以三万元以下的罚款，对个人处以一百元的罚款。

(四)对于骗取社会保险待遇或者基金支出的，由社会保险行政主管部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;拒不退回或者缴纳罚款的，可向人民法院申请强制执行;涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。

(五)属于社会保险服务机构的，解除服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政主管部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格;对于被取消社会保险服务资格的服务机构和医务人员，由社会保险经办机构向社会公告。

第三十五条 社会保险行政主管部门和其他有关部门及其工作人员有下列行为之一的，由监察部门责令改正，并依照相关规定给予处分;给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任：

(一)不依法履行职责，严重影响社会保险反欺诈查处工作的。

(二)滥用职权、弄虚作假、玩忽职守、徇私舞弊的。

(三)泄露在履行职责过程中知悉的被查处单位和个人的相关信息或者隐私的。

(四)泄露举报信息，影响查处工作正常开展或者致使举报人受到打击报复的。

(五)未执行回避制度，致使查处工作有失公正的。

第三十六条 用人单位和个人有下列行为之一的，由社会保险行政主管部门责令改正，处以二千元以上二万元以下的罚款：

(一)无理抗拒、阻挠、妨碍反欺诈工作人员调查的。

(二)拒绝、拖延提供与欺诈事项有关资料的。

(三)出具伪证或者隐匿、毁灭证据的。

第三十七条 用人单位非因法定事由，对举报、投诉人员予以辞退或者解除劳动合同的，由社会保险行政部门责令改正;打击报复、诬告陷害举报、投诉人员及其亲属，构成违反治安管理规定行为的，由公安机关依法予以处罚。

第六章 附则

第三十八条 本办法自2016年3月1日起施行。