南通市人民政府关于推进南通市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的实施意见

南通市人民政府关于推进南通市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的实施意见
（通政发〔2011〕93号）
各县（市）、区人民政府，市经济技术开发区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：
为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《省政府办公厅转发省人力资源社会保障厅省财政厅关于推进医疗和生育保险市级统筹指导意见的通知》（苏政办发〔2011〕141号）精神，为加快推进我市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（以下简称“医疗保险”）和生育保险市级统筹工作，现结合我市实际，提出如下实施意见：
一、指导思想和目标任务
（一）指导思想。以科学发展观为统领，认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，统筹规划，分步实施，提高医疗保险和生育保险统筹层次，提升医疗保障能力，建立全市统一的医疗保险、生育保险政策体系，切实增强基金抗风险能力和服务管理质量，缩短区域之间待遇差距，大力改善民生，促进社会和谐。
（二）目标任务。到2013年底，全市逐步统一基本政策、统一待遇标准、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统；建立市级风险调剂金，增强医疗生育保障能力；逐步实现全市范围内“一卡通”管理服务，形成具有完善的政策体系、合理的筹资机制、健全的管理体制、规范的运行机制和全市统一的医疗保险、生育保险市级统筹制度。
二、主要内容
（一）统一范围
1．南通市行政区域范围内的城镇所有用人单位，包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休（退职）人员、城镇个体经济组织及其从业人员、灵活就业人员。
2．南通市行政区域范围内无从业工作单位、无承包经营土地、且不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度覆盖范围的全体城乡居民。
3．南通市行政区域内各类全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）和科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。
（二）统一政策
加强协调沟通，以市区医疗保险、生育保险政策体系为基础，在全市范围内建立相对统一的医疗保险、生育保险政策框架。
1．城镇职工基本医疗保险
（1）城镇职工基本医疗保险实行社会医疗统筹和个人医疗账户相结合。
（2）建立包括基本医疗、大病医疗救助、二次补偿在内的城镇职工基本医疗保险政策体系，有条件的县（市）、区要建立重症补充医疗保险和自费补充医疗保险。
（3）建立门诊统筹制度。在一个结算年度内，未享受门诊慢性病待遇的参保人员个人医疗账户资金用完后，按当地政策规定在签约的定点社区卫生服务机构享受门诊统筹待遇。
2．城镇居民基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，所筹集的资金全部用于社会统筹。统筹标准、待遇水平等相关政策与南通市区政策相衔接，逐步过渡到统一。
（1）建立门诊统筹制度。参保人员在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊可享受门诊统筹待遇。
（2）将居民生育医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险待遇享受范围。有条件的县（市）、区可研究探索城镇居民与农村居民相融合的城乡居民医疗保险统筹制度。
3．生育保险
在市区政策的基础上，逐步推进全市生育保险政策的统一。
（1）扩大生育保险覆盖范围。生育保险的覆盖范围涵盖各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、城镇个体经济组织及其从业人员、灵活就业人员，实行参保对象的全覆盖。
（2）生育保险待遇项目的统一。生育保险待遇包括生育医疗费、生育津贴、一次性营养补助。其中，生育医疗费包括：产前检查医疗费、分娩住院医疗费、新生儿常规护理、筛查医疗费、妊娠和生育并发症住院医疗费、治疗异位妊娠、葡萄胎、剖宫产时附带子宫肌瘤等手术住院医疗费、计划生育手术医疗费和计划生育手术并发症医疗费。有条件的县（市）、区要探索建立妇科体检制度。
为切实减轻参保职工的个人负担，各县（市）、区要确保城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用，基金支付（报销）比例分别达到80%和70%以上。
（三）统一业务管理
在梳理工作流程的基础上，稳步推进经办模式的统一。 各地医疗保险、生育保险的经办模式及机构职能逐步统一。
1．统一城镇职工基本医疗保险参保范围和对象、缴费基数口径和缴费费率等，按照《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》（通政发〔2009〕91号）执行。
2．统一医疗保险个人账户对账单的格式和发放时间，参照市区医疗保险个人账户对账单；次年一季度前发放上年度医疗保险个人账户划入、支出、结余情况。
3 ．统一医疗保险关系转移接续，按有关规定办理。
4．实行全市统一医疗保险、生育保险《药品目录》、《诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》等，定点单位管理逐步全市统一。
（四）统一信息系统
以统一信息系统为切入口，推动全市经办模式统一平台的搭建，各县（市）、区信息中心、医疗保险（生育保险）经办机构要按照国家有关社会保险信息系统建设的标准，规范业务系统和数据库，各县（市）、区要明确业务操作人员、系统维护人员的职责和权限，各部门、各岗位的业务管理、操作人员要按照业务经办流程，在其职权范围内开展工作，实现政事分开、管办分离、前后台分离，确保业务与财务相衔接、数据与基金相一致。
各县（市）、区医疗保险、生育保险所有经办业务必须通过计算机系统处理完成， 参保人员在本地区就医、购药发生的医疗费用、生育费用全部实行实时刷卡结算。为确保网络运行畅通和安全，各县（市）、区要加快系统升级改造和数据整理、整合，为逐步实现我市医疗保险、生育保险“一卡通”结算目标奠定基础，力争用1～2年左右时间实现信息数据并入市区信息系统，真正达到全市范围医保信息数据集中管理的目标。
（五）加强医疗保险基金的监督和管理
建立健全有关规章制度，依法加强对基本医疗保险基金的监督管理。统一定点医疗机构、定点零售药店准入和退出机制、申报流程、变更程序、考核评定标准及违规处罚办法等。统一定点医疗服务协议文本和医疗费用结算模式。完善定点医疗机构、定点零售药店管理和考核办法，规范医疗服务行为。基本医疗保险基金纳入财政专户，严格实行收支两条线，做到专款专用，严禁截留、挤占和挪用。建立健全行政监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，对基本医疗保险基金征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程监控，确保基本医疗保险基金保值增值和健康运行。建立市级调剂金制度，具体办法另行制定。
（六）建立基本医疗保险工作目标考核机制
市政府将医疗保险、生育保险工作纳入对县（市）、区政府工作目标责任制考核范围，每年对各地医疗、生育保险制度和政策执行情况、市级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的，给予表彰奖励；因工作不力，影响基金收支平衡的，要予以行政问责。
三、工作要求
（一）加强领导，协调推进
开展医疗保险、生育保险市级统筹是深化医药卫生体制改革、推进基本医疗保险制度建设的重要内容，是增强基本医疗保险保障能力的有效途径。医疗保险、生育保险市级统筹工作政策性强，涉及面广，各县（市）、区人民政府要切实加强对此项工作的领导，认真研究解决在实施市级统筹工作中遇到的具体问题，各部门要各司其职，各负其责，通力协作，协调推进，形成齐抓共管的工作格局。人力资源和社会保障部门统一负责市级统筹工作的监督管理和指导，妥善处理市级统筹推进过程中出现的矛盾，做好市级统筹政策与现行制度的平稳衔接，做好医疗保险、生育保险信息系统建设，切实提高管理服务效率。财政部门要加强基金监管，完善财政专户管理，明确各级财政投入的相关责任。卫生部门要切实加强医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、规范的服务。
（二）严格政策，平稳过渡
医疗保险、生育保险市级统筹实施后，各县（市）、区人民政府对本行政区域内参保扩面和经办管理负总责，人力资源和社会保障行政部门为第一责任人，医疗保险（生育保险）经办机构为直接责任人。市级统筹实施前后，各地人民政府、人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构都要严格执行政策规定，对违反财经纪律和基金管理制度的，依法严肃追究主要领导、直接领导和相关人员的责任。
（三）广泛宣传，营造氛围
实行城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹涉及参保人员切实利益，要充分利用有线电视、广播、报刊等新闻媒体，采取灵活多样的方式，加强对市级统筹工作重要意义、基本原则和政策规定的宣传，将“一卡通”和用卡结算服务给参保人员带来的方便宣传到每个参保人员，使这项惠民政策家喻户晓，为市级统筹工作顺利开展营造良好的舆论氛围。
二○一一年十二月三十一日