表妹在一家网络公司当行政人员,一直以来她工作都是非常认真努力,前几天,在接待客人时,不小心被热水烫伤了双腿,属于受工伤,她想要申请工伤认定,请问如何写工伤认定申请书
工伤认定申请书范本,如下所述:
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 职务:
请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):××
××××年××月×× 日
律师解析 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3、登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。 4、发生事故时间一栏,职业病者,按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。 5、工种(职业)一栏,企业职工填写工种(或工作岗位)类别,事业单位职工填写职业类别。 6、受伤情况一栏,应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。 7、诊断结论一栏,填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。 对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的,为入院诊断结论。 职业病的,填写职业病名称。 8、提出工伤认定申请时,应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书); 受伤害(或患职业病)职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料; 受伤害职工的居民身份证复印件。
律师解析 用人单位应当自事故伤害发生之日或者被确诊为职业病之日起30日内,向本区劳动保障行政部门申报工伤。 用人单位不按规定申报的,工伤职工或者其亲属、工会组织在1年之内,也可以直接向劳动部门提出工伤认定申请。 劳动者或者其亲属申请工伤认定,需要填写《工伤认定申请表》。 另外,还要提交下列材料: (一)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)证明材料,如《劳动合同书》复印件; (二)医疗诊断证明或职业病诊断证明书(或职业病诊断鉴定书); (三)伤者居民身份证或死者居民身份证; (四)见证人的证人证言(2人)和证人工作证复印件,证言需证人签名并按指印。
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