申请人:_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址___________________.(法人或者其他组织名称___________________住址_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)
委托代理人:_________________姓名_______________住址________________.
被申请人:_________________名称________________住址_______________.
第三人:_________________姓名_______________住址________________.
委托代理人:_________________姓名_______________住址________________.
申请人不服被申请人的_____________(具体行政行为),于__________年__________月__________日提起行政复议申请,本机关依法已予受理。
申请人请求:_________________
申请人称:___________________
被申请人称:__________________
__________年__________月__________日
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