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申请人：_________________
被申请人：_________________
申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________，现向你局(厅)申请行政复议。
复议请求：
主要事实和理由：
此致
(复议机关名称)
申请人：_________________(签名或盖章)
________年____月____日
附：_________________
1.申请书副本___份
2.其他有关材料___份
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