确认仲裁条款效力申请书

申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：_________________……。

法定代理人/指定代理人：______________，……。

委托诉讼代理人：______________，……。

被申请人_______________，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：_________________

确认申请人_______________与被申请人_______________的仲裁协议有效/无效。

事实和理由：_________________

_____________年__________月__________日，申请人_______________与申请人_______________以……方式订立仲裁协议，内容为：_________________……(写明协议内容)。

……(写明申请确认仲裁协议有效/无效的事实和理由)。

此致

_____________人民法院

申请人(签名或者盖章)

_____________年__________月__________日