上诉人:_____________
被上诉人(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人,刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人):_________________
上诉人因_____________一案,不服_____________人民法院________________年_______________月___________日()字第___________号刑事判决(或裁定),现提出上诉。
上诉请求:_____________
事实和理由:_____________
此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
附:_________________本上诉状副本_____________份
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