1、医患双方名称或姓名，并表达是自愿调解。‖
2、患者的基本情况。‖
3、双方共同认定的医疗事故等级。‖
4、导致医疗事故的原因。‖
5、赔偿金额，其中包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费，若是事故导致残疾，还要包括残疾生活补助费、残疾器具费、康复费、被抚养人补助费，若是事故死亡的，还要包括丧葬费等。‖
6、赔偿款给付时间。‖
7、违约责任。‖
8、双方各自签署姓名及日期。
【法律依据】
我国《医疗事故处理条例》第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。
